中国核工业二四建设有限公司 福建省福州市 350318
摘要：本文通过根本原因分析方法，结合施工现场的案例，系统性地分析在机械设备安全管理过程中遇到的机械设备故障和安全事故事件，去发现问题的症结并找出根本性的解决方案，同时帮助他人在机械设备安全管理中更好地理解和更广泛地应用“根本原因分析”。
关键词：根本原因分析；机械设备；安全管理
在机械设备的日常管理过程中，机械设备出现故障或安全事件是存在的，且部分问题会重复发生，这时解决问题就不应只关注问题的表征，应通过选择合适的方法，用以逐步找出根本解决办法，并制定根本性的预防措施，才能更好地杜绝同类问题重复发生。在机械设备管理领域内，乃至其他领域，“根本原因分析”能够帮助管理者发现问题的症结，并找出根本性的解决方案。
1. 根本原因分析
1.1 根本原因
当这种原因被纠正以后，将会防止此类事故或类似事故的再次发生，根本原因就是能防止这些事件及类似事件的再次发生的原因。根本原因不仅适用于这类事件，还对大多数潜在的事件存在一般影响，根本原因是逻辑上能被确定，纠正的最为基础的原因。
1.2 根本原因分析
根本原因分析包括5个阶段。
第一阶段 评估发现问题，判断根本原因分析必要性
第二阶段 补充采集数据
第三阶段 选择合适的方法确定根本原因
第四阶段 制定纠正措施并跟踪落实
第五阶段 有效性评估
管理介入与恰当的资源配置是成功执行五个根本原因分析阶段必不可少的因素。
2. 应用
2.1 选取研究主体
选取某核电土建施工单位为研究主体，对近两年机械设备发生的16起事故事件进行分析。
2.2选择问题进行根本原因分析
从16起案例中选取“塔吊钢丝绳遛钩事件”、“起重吊装违章”和“交通安全事件”各1起。
2.2.1使用偏差评估，判断根本原因分析必要性
由于开展根本原因分析工作需要一定的资源投入，从成本上考虑，评估的后续步骤的投入程度取决于严重性的预估。
2.2.2补充采集数据
偏差评估后确定需进行根本原因分析后，应立即进入根本原因过程的数据采集阶段，对数据的不丢失非常重要。应收集的信息包括事件发生前，发生期间和发生后的情况、人为因素（包括采取的行动）、环境因素与情况或问题相关的其他信息，采取有效的纠正措施以防止事件复发的基础在于确定直接原因、间接原因以及根本原因。
2.2.3选择合适的方法确定根本原因
本阶段主要的工作是分析数据，总结调查结果，找出根本原因，为下一步制定良好的纠正/预防措施打下良好基础。根据偏差的性质，参照标准原因分类，找出直接原因、间接原因和根本原因。
2.2.4制定纠正预防措施并跟踪落实
通过根本原因分析得出的成果，采取有效纠正/预防措施，指导实践并预防潜在问题。首先应为每个原因制定纠正/预防措施，同时措施的制定应满足SMART原则，即：明确性、衡量性、可实现性、现实相关性、时限性。
将“表1” 首行情况考虑应用于纠正/预防措施中，以确保纠正/预防措施的可行性。如果纠正/预防措施不可行，则重新评估解决方案。
表1、预防措施汇集表
2.2.5有效性评估
对纠正/预防措施有效性评估，主要目的是跟进纠正/预防措施确定其是否已经对解决/预防问题起作用。
首先，应追踪纠正/预防措施，确保其已适当地实施且纠正/预防措施能起到预期的作用。
其次，应对纠正/预防措施追踪流程、正常过程和变化控制系统和事件追踪系统进行周期性结构评审，从而保证对过去的纠正措施进行有效地处理。如发现相同或类似事件再次发生需对其进行鉴定和变化分析，吸取教育。
3. 结论
结合根本原因分析在两起案例中的应用情况，形成预防措施的对比表（表2）。
表2、常规方法与根本原因分析后的预防措施对比表
本质安全化方法不能同时将系统中所有的危险彻底消除，可操作的方案是采用本质安全化方法与传统安全化方法结合的综合风险管理方法来降低生产过程中的事故风险，应用结果表明在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
参考文献
[1]根本原因分析指南，中国核电工程有限公司，2016.10：11-15
[2]吴宗之，基本本质安全理论的安全管理体系研究，中国安全科学学报，2007年7月第17卷第7期54-58；
论文作者:艾辉样,尚朝晖,欧永生,姚红权
论文发表刊物:《建筑学研究前沿》2018年第29期
论文发表时间:2018/12/29
标签：根本原因论文; 预防措施论文; 事件论文; 机械设备论文; 原因论文; 方法论文; 发生论文; 《建筑学研究前沿》2018年第29期论文;