黄志俭 盛晓琛 陈轶强 吴爱群 黄春燕 孙斐予
福建中医药大学附属厦门市中医院急诊科 福建 厦门 ３６１００９２０１３厦门市科技计划指导性项目(３５０２Z２０１３００５)
【摘要】 目的研究探讨影响重症肺间质纤维化患者预后的危险因素.方法 回顾性分析２０１１年１月至２０１５年２月入我院急诊ICU 的肺间质纤维化患者临床资料,将其分为死亡组(A 组)和存活组(B组),分析比较两组的临床、实验室检测资料,并用logistic回归分析影响重症肺间质纤维化患者预后的独立危险因素.结果 最终有５２例危重症肺间质纤维化患者纳入本研究,其中存活组患者３３例(A 组),死亡组患者１９例(B组).与A 组相比较,B组患者入院时的C反应蛋白、脑钠肽、肺动脉收缩压,以及APACHⅡ评分≥２５分、大剂量糖皮质激素冲击治疗、合并基础病变、合并肺部感染、有创机械通气治疗、合并肺动脉高压、胸部HRCT蜂窝样改变的比例均显著高A 组(p＜０．０５);而氧合指数显著低于A 组(p＞０．０５).logistic回归分析表明合并肺动脉高压(９５％CI,１．００６－６４．２９５)、有创机械通气(９５％CI,１．８００－１１１．８１４)是影响ICU 肺间质纤维化患者预后的独立危险因素.结论 合并肺动脉高压、有创机械通气可能对影响重监护室肺间质纤维化患者预后的独立危险因素. 【关键词】 肺间质纤维化; 预后; 重症监护【中图分类号】R５２１【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７５６－０２
间质性肺疾病(InterstitialLungDisease,ILD)是呼吸系统中较为严重的疾病,是各种肺部及其他系统性疾病的共同结局,常常会呈现出急性或进行性加重的趋势,引起心肺功能的衰竭而入住ICU,甚至导致死亡.有研究表明[１],入住ICU 的特发性肺间质纤维化(IPF)患者的预后大多较差,但对于各种原因所致ILD入住ICU 患者的研究报道较为少见,研究探讨影响其预后的危险因素, 有助于我们今后对于此类患者早期发现危险因素,防患于蔚然,并针对性的实施治疗,对挽救患者的生命有较大的临床意义.
１ 对象和方法１．１ 对象为２０１１年１月至２０１５年２月主要是由于呼吸急促、呼吸困难明显,或合并呼吸衰竭而入住我院ICU 的肺间质纤维化患者,除外心源性和其他原因导致的肺水肿、原发性细菌性或病毒性肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺部或肺部转移性恶性肿瘤患者. 最终有５２例纳入本研究,其中男性３０(６３．４６％)例,女性２２例(３６．５４％). 病因组成中,特发性肺间质纤维化患者１６例(３０．７７％)(其中急性加重期有７ 例),肺结节病２例(３．８５％),外源性过敏性肺炎３例(５．７７％)、急性间质性肺炎２例(３．８５％),药源性肺间质纤维化患者５例(９．６２％),结缔组织病所致的肺间质纤维化患者１１例(系统性红斑狼疮４例,干燥综合征２例,多发性肌炎皮肌炎３例,类风湿性关节炎１例,系统性硬化症１例)(１７．３１％),肺血管炎６例(１１．５４％),尘肺３例(５．７７％),肺泡蛋白质沉积症１例(１．９２％),原因不明的３ 例(５．７７％).
表１ 两组临床计量资料的比较情况
１．２ 方法采用病例对照研究,回顾性分析收集２０１１年１月至２０１５年２月收住我院ICU 肺间质纤维化患者的临床资料,将其分为死亡组和存活组,分别对两组的年龄、性别比例、APACHⅡ评分、合并基础病变、合并肺部感染、机械通气治疗、合并肺动脉高压、胸部的影像学、氧合指数等人文、临床、实验室检测指标进行统计学分析比较.并应用logistic回归分析影响重症肺间质纤维化患者预后的独立危险因素. 采用超声心动图来筛查肺动脉高压(PH),超声心动图拟诊PH 的推荐标准为肺动脉收缩压(PulmonaryArterySystolicPressure,PASP)≥４０mmHg[２].采用Triage诊断仪(美国Biosite公司)干化学方法检测患者入院时BNP的水平.
１．３ 统计学处理应用SPSS１７．０统计分析软件进行统计学处理.计量资料以X±s表示, 两组之间计量资料的比较采用独立样本t检验,两组间计量资料的比较采用x２ 检验;以p＜０．０５为统计学有显著性差异.选择上述单因素分析中有统计学意义的因素作自变量,生存预后为应变量,采用logistic回归分析影响预后的独立危险因素,以P＜０．０５为选入变量的标准.
２ 结果最终有５２例肺间质纤维化患者纳入本研究,平均年龄５３岁,男性３０例,女性２２例,其中存活组患者３３例(A 组),死亡组患者１９例(B组).与A 组患者相比,B组患者的入院时CRP、肺动脉收缩压、BNP水平以及APACHⅡ评分≥２５、应用大剂量糖皮质激素冲击治疗、合并基础病变、合并肺部感染、有创通气治疗、合并肺动脉高压、胸部HRCT 蜂窝样改变的比例均显著高A 组(p＜０．０５);但氧合指数显著低于A(p＜０．０５).两组年龄,性别、吸烟者、无创通气、合并MODS的比例等临床、实验室检测指标无显著性差异(p＞０．０５)(见表１及表２).logistic回归分析表明合并肺动脉高压、有创机械通气治疗是影响ICU 肺间质纤维化患者预后的独立危险因素,９５％ 可信区间分别为(１．００６－６４．２９５)和(９５％CI,１．８００－１１１．８１４)(见表３).
表２ 两组临床计数资料的比较情况
３ 讨论肺间质纤维化是一种严重的肺部疾病,它使肺顺应性降低,导致限制性通气功能和弥散功能障碍,常因病变进展至不可逆的终末期、急性加重或合并感染而导致呼吸衰竭,一旦出现呼吸衰竭,预后往往很差.本研究中,ILD患者的病死率为３５．５４％,数值可观,故此,我们从心、肺、肝、肾等多项临床,实验室指标入手,经多源回归分析表明有创机械通气治疗和合并肺动脉高压是影响患者预后的独立危险因素. 对于肺间质纤维化合并呼吸衰竭患者如常规治疗不能维持氧合则需要进行气管插管有创机械通气.但有创机械通气会带来许多并发症,如呼吸机相关性肺炎、气压伤、对呼吸机依赖而导致撤机困难等,有些并发症会使患者病情进一步加重,甚至导致患者死亡.在这些并发症中,呼吸机相关性肺损伤的发生率较高,尤其是因为肺间质纤维化患者肺
间质发生纤维化,肺泡的弹性扩张能力遭到严重破坏,对压力损伤更为敏感,而过高的跨肺压使局部肺组织过度扩张,导致肺泡上皮和血管内皮发生变形和机械性损伤,同时伴有炎性细胞浸润,并进一步引起肺泡－毛细血管膜通透性增加,导致肺水肿、出血以及透明膜形成[３．４].呼吸机相关性肺炎也是有创机械通气治疗的主要并发症之一,机械通气时间越长,呼吸机相关性肺炎发生率越高,而且导致患者病死率增加[５].国外相关研究也表明[６,７],
对于肺间质纤维化合并呼吸衰竭的患者,并不主张采用有创机械通气治疗,因其反而会增加患者的病死率. 有研究证实无创正压通气对肺间质纤维化合并呼吸衰竭有较好治疗效果[８,９].本研究中有８例患者接受无创正压通气,存活组和死亡组二者之间并无显著性差异,而死亡组患者有创通气的人数显著高于存活组.这说明无创正压通气作为呼吸支持的重要手段之一,可以对此类患者进行尝试性治疗,虽预后和有创机械通气治疗相似,但并发症少,费用低操作简便,是一种有效的治疗措施. 肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)是间质性肺疾病(ILD)患者的一种常见并发症,主要表现为肺活量降低,气体交换紊乱,甚至导致死亡,其并发肺动脉高压的患病率在２８％~８５％[１０].在重度肺纤维化患者中更为常见, 而且在疾病的不同阶段均可形成[１１].即使是轻度PH 对ILD患者的预后有很大的影响.最近有研究表明[１２]IFP的患者当肺动脉压大于１７和２５mmHg时, 病死率会显著增高,这也就是说即使是轻度的PH 对ILD 患者的预后会有很大的影响.
BNP是反映左室收缩、舒张末期容积及左室射血分数的独立指标,并可有效预测右室负荷过重和慢性肺疾患者的死亡[１３].近年有学者提出BNP水平与肺血管阻抗密切相关[１４].从我们的分析结果中发现死亡组合并PH 的人数、BNP的水平及肺动脉收缩压(PASP)等显著高于存活组.这说明BNP与ILD患者肺血管受累的程度有一定的关系,高水平BNP患者的肺血管阻力较大,肺动脉压力相对较高,预后也差.这与Leuchte等[１５]的研究结果相类似, 高水平的血浆BNP 能反应出不同病因的肺间质纤维化是否合并PH,而且BNP和NT－BNP的水平可作为评估ILD患者预后的有效指标. 在我们的分析中还发现,死亡组患者的CRP 显著高于存活组.有研究发现[１６]在IPF 的急性加重期,CRP 是影响患者预后的独立危险因素之一.CRP是非特异性急性期健康人血液中CRP 表达呈微量,但当组织发生炎症时,CRP水平急剧升高[１７].因肺纤维化发病的可能机制中包括炎性反应,所以研究肺纤维化患者CRP 水平可能有一定的价值.C反应蛋白明显增高,提示病情活动,病变程度较重.但也有临床研究表明[１８],症状稳定且无肺部感染的IPF患者,初诊时的C反应蛋白与随访期内肺功能和高分辨率CT 的恶化程度并无关联.但本研究入选的ILD 患者中有合并肺部感染或急性加重者,而且病因不同,这可能是造成结果不同的原因之一.本研究中APACHⅡ评分并未入选,可能是它更适用于多脏器功能不全患者的评估,而并不适合单纯肺部病变者.本研究还有许多一些之处,如由于样本量较小,未对ILD患者进行病因分类分析研究;再者由于是回顾性研究,没有对患者实施跟踪随访调查,还有待进一步研究完善.
参考文献[１] BlivetS,PhilitF,SabJM,etal．OutcomeofpatientswithidiopathicpulmonaryfibrosisadmittedtotheICUforrespiratoryfailure．Chest[ ２００１;１２０:２０９－１２． ２] Stringham R,ShahNR．Pulmonaryarterialhypertension:anupdateon[ diagnosisandtreatment[J]．AmFamPhysician,２０１０,８２(４):３７０－３７７． ３] TremblayLN,SlutskyAS．Ventilator－inducedlunginjury:fromthe[ benchtothebedside[J]．IntensiveCareMed,２００６,１１:２４－３３． ５] ChiumelloD,CarlessoE,CadringherP,etal．Lungstressandstrainduringmechanicalventilationforacuterespiratorydistresssyndrome[J]．[ AmJRespirCritCareMed,２００８,１１:３４６－３５５． ６] CookD．Ventilatorassociatedpneumonia．Perspectivesontheburdenof[ illness[J]．IntensiveCareMed,２０００,２６:S３１－S３７． ７] BlivetS,PhilitF,SabJM,etal．OutcomeofpatientswithidiopathicpulmonaryfibrosisadmittedtotheICUforrespiratoryfailure．Chest２００１;１２０:２０９－１２．
论文作者:黄志俭 盛晓琛 陈轶强 吴爱群 黄春燕 孙斐予
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
标签：患者论文; 肺动脉论文; 间质论文; 肺部论文; 因素论文; 危险论文; 机械论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;