【摘要】对升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架“象鼻”置入术治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者进行分析，充分认识该类手术配合的特殊性，总结术中与术后护理方法，及时预见安全隐患积极采取应对措施，从而提高手术的护理质量。
【关键词】升主动脉置换；全弓置换；降主动脉支架；DeBakeyⅠ型主动脉夹层
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）34-0057-02
主动脉夹层是临床心血管疾病的危重急症，若不及时给予诊治，48小时内病死率约50%率[1]。主动脉夹层按临床病理分为Stanford分型、DeBakey分型，其中DeBakeyI型是主动脉夹层较为常见的一型。近几年来，随着医疗水平的不断提高，DeBakeyI型主动脉夹层在临床中得到正确诊治。已有临床学者通过研究表明：升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架“象鼻”置入术治疗DeBakeyI型主动脉夹层有显著疗效。同时，辅以围术期护理具有重要意义。本文选取2018年1月19日我科行1例升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架置入术治疗DeBakeyI型主动脉夹层患者作为研究对象，行围术期护理，现报告如下：
1.临床资料
1.1 资料
患者，女，65岁，因持续腰背部剧烈疼痛入院，CTA示主动脉夹层I型，高血压Ⅲ级。
1.2 手术方法
在深低温停循环下实施升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架“象鼻”植入术。全身麻醉完成后，胸骨正中切口、右锁骨下横切口、腹股沟切口，股动脉、右锁骨下动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，转流后降温，阻断循环，“T”型切开主动脉根部，人工血管替换升主动脉；进一步将鼻咽温降至20℃，阻断股动脉、左颈总、左锁骨下动脉灌注，行右侧锁骨下动脉顺行脑灌注，切断降主动脉起始部，选择四分叉人造血管-支架-降主动脉外膜端端吻合，夹闭人工血管近心端，通过人造血管第四分支进行灌注，恢复下半身循环。四分支人造血管第二支与左颈总动脉吻合，恢复左侧脑灌注，采用连续缝合法行四分支人工血管与主动近心端吻合，复温，连续缝合四分支人造血管第一、第三支分别与左锁骨下动脉、头臂干端端吻合，排气及开放循环，升温后停止循环，心脏复跳，查无出血，停机，拔管，中和，清点物品，放引流，关胸。
2.护理配合
2.1 术前护理
2.1.1术前访视：①积极主动与患者多接触、多沟通，建立良好的信任感，认真倾听患者的倾诉，耐心解释患者提出的问题，以消除患者的紧张和顾虑。②向患者及家属介绍我院的医疗水平、手术成功的病例，增强患者对手术的信心。③做好家属的工作，共同配合做好患者的心理支持。④嘱患者制动，严格卧床休息，避免情绪激动。⑤参加大血管手术团队的术前讨论，详细了解患者的基本情况，治疗、手术方案等，根据手术的各个环节和手术室实际情况提出问题。
2.1.2术前物品准备：心脏手术常规及特殊器械，人造血管及支架，各种型号导管，特殊血管缝线、无损伤缝线、毛毡片、涤纶补片、止血纱布、止血药物、冰屑等用物，以及除颤仪、心内除颤板、起搏导线、起搏器、自体血回输机等设备。
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2.1.3保证患者转运安全：转运前必须评估转运可行性，由ICU医护人员送至手术室，携带监护仪、微量泵、简易呼吸气囊、持续泵入降压、镇静、镇痛药物，血压维持在收缩压100～110mmhg，心率保持在60～70次/分，告知患者避免增加胸、腹腔压力的一些症状，如咳嗽、呕吐等，预防急性主动脉夹层破裂，同时做好一切应急准备。
2.2 术中护理
2.2.1巡回护士配合：手术在百级层流手术间进行的，患者进入手术室，保持房间安静，鼓励安慰患者，避免情绪波动。患者带有外周静脉一根，持续泵入降压、镇静镇痛药。麻醉前不进行任何有刺激的操作，配合麻醉医生在转运床上完成全身麻醉，待麻醉完成后将患者平稳搬运至手术床，避免突然变换体位。进行右侧上肢静脉穿刺、左右桡动脉、左足背动脉穿刺、深静脉置管、导尿、置入肛温、食道超声等操作。术前0.5～2h使用抗生素，3h后追加抗生素，手术开始后减少人员走动，各项操作必须执行无菌技术。根据手术进程，及时调节室温，使用循环水毯进行体表降温或复温。深低温停循环时，头部戴冰帽，颈部放置自制冰袋，以降低脑细胞能量代谢，减轻脑水肿，抑制脑细胞损害。密切观察手术进展，注意血压、动脉压、足背动脉搏动、氧饱和度及尿量、体温的变化，协助配合手术医生、麻醉医生和体外循环灌注师的工作。
2.2.2洗手护士配合：洗手护士术前复习相关胸主动脉及主要分枝的解剖特点，了解手术基本过程，提前15～30min上台，理顺各种管道、手术钳、缝合线。并按使用先后顺序摆放好，洗手护士预先准备好吻合所需的术中备好各型号prolene线带垫片，提前开好将要用到的人造血管缝线，集中注意力，及时准确地传递各种器械、针线及垫片，做到轻、快、准、稳，尽最大的可能缩短深低温停循环的时间。
2.2.3体温护理：在深低温停循环时协助麻醉医生、体外循环组医生做好降温和复温的护理。术中需特别注意重要脏器的保护。术前铺好循环式变温水毯，将室温调至18℃左右，为保证脑灌注流量确切，持续监测脑血氧饱和度。复温：血流复温时设置水箱温度不超过40℃，在复温的过程中体表加盖暖风毯，启动暖风机设置温度在38℃～42℃，根据复温情况使用并调节输液加温仪，在手术的不同阶段调节手术间空调的温度，如：停循环时调到18℃，复温时调到24℃，肛温逐渐恢复至37℃左右，同时进行加温输液，避免低体温的发生。
2.2.4输血管理：主动脉夹层手术过程中出血是较棘手的问题，巡回护士应统筹规划输注顺序，首先输注浓缩血小板及冷沉淀，以患者可耐受的最快速度输入，达到止血效果，维持血液循环稳定。同时，安排好到血库取血时间，确保各种成分血液的安全输入。根据患者中心静脉压、血气分析及出凝血指标等，确保不同成分血液的输注量，从而达到满意的输血效果[2]。
2.3 术后护理
患者手术结束后，留置经口气管插管、心包纵膈引流管、右侧颈内静脉、动脉置管、保留导尿等返回ICU，呼吸机辅助呼吸，模式选用同步间歇指令模式，呼吸次数及潮气量根据年龄和体重设置。继续做好围手术期管理，严密监测心率（律），预防恶性心律失常；维持循环稳定，持续监测血流动力学变化，预防术后低心排；做好呼吸道护理，预防呼吸机相关性肺炎等肺部并发症的发生；监测肾功能的变化，预防术后急性肾功能的损害；观察患者神志，预防术后苏醒延迟及ICU谵妄的发生；加强营养支持和进一步心理支持和干预。患者麻醉苏醒后根据全身评估，平稳后逐渐脱离呼吸机。无脏器功能不全、无手术部位活动性出血、生命体征平稳后转出至心胸外科病房。
3.结果
手术获得成功，所有护理安排和程序合理。术中输血：红悬9U+血浆800ml+冷成淀10U+血小板10U。体外循环时间240分钟，升主动脉阻断时间145分钟，深低温停循环时间20分钟，头臂干低流量灌注时间31分钟。术后带管安返ICU。无神经系统及其他重要脏器并发症。术后复查螺旋CT显示手术矫治后效果满意，手术切口一级愈合，于术后3周出院。
4.手术体会
DeBakeyI型主动脉夹层的手术难度较大，且过程较复杂，为了保证手术成功，必须做好手术器械、用物的全面准备，做好术前准备及术中配合，整个护理过程中要求护理人员反应灵活、动作敏捷及精力充沛，有良好的职业道德素养[3]。同时，还要求所有参与手术的护理人员熟知主动脉夹层的基础知识，包括病因和分类、症状和体征、诊断、手术适应证、循环骤停/深低温、外科技术和并发症。能够密切关注手术进程及其手术变化，有较强的团队合作意识及默契度，并充分认识该类手术配合的特殊性，及时预见安全隐患积极采取应对措施才能提高手术的护理质量，确保手术的成功。
【参考文献】
[1]王进,刘一帆,王利,等.主动脉夹层研究进展[J].实用医院临床杂志,2016,13（4）:209-211．
[2]廖亿粦,黄典,廖益永,等.主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术深低温体外循环麻醉处理[J].陕西医学杂志,2017,46(8):1012-1013.
[3]徐国栋,邵国丰,孙乐波,等.全弓置换加支架象鼻手术治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层临床分析[J].现代实用医学,2017,(10):1299-1300.
论文作者:吴菊花,杨瑶,陈晨,王瑞
论文发表刊物:《心理医生》2018年34期
论文发表时间:2018/12/11
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