甘肃省白银市第一人民医院 730900
摘要：目的：探讨耐高压注射型PICC导管在神经外科液体治疗和肠外营养支持中的应用和护理；方法：回顾性分析我院神经外科2013年12月到2014年12月一年中36例PICC置管的患者，通过对置管过程和术后并发症的分析研究，PICC置管存在着一定的并发症，需要很好的维护，本科对PICC置管患者采取了有效的护理措施；结果：PICC置管操作简单安全，成功率高，留置时间长【1】，可减少多次静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉，对胃肠功能弱或消化不良的病人能有效的进行肠外营养支持，在神经外科具有推广价值。
关键词：PICC 神经外科；临床应用；护理
神经外科病人大多病情危重，病程长，由于手术、创伤、感染使机体处于应激状态，体内营养素分解代谢增强而合成代谢降低，全身营养不良，血管条件差，需长期输注20%甘露醇，5%盐水等高渗药物，必要时还要给予肠外营养支持，这些高渗性药物刺激性强，对血管破坏大，容易造成药物外渗、静脉炎、血管闭锁，使静脉穿刺存在一定的难度，这样不但增加了护士的工作量，也使病人和家属的满意率下降，且不能有效的给予治疗，而PICC置管是外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉穿刺技术【2】，它为患者建立了一个长期安全的静脉治疗的通路，避免了甘露醇、高渗盐水等高渗性、刺激性药物对静脉管壁的破坏，有效的减少了静脉炎、液体外渗等并发症的发生，且可由护士在病人床旁插管，一次穿刺成功率高，感染率低，保留时间长，不受躁动影响等优点。现就本院36例PICC置管患者的使用情况进行分析。
1.一般资料
回顾本科2013年12月至2014年12月共36例PICC置管患者，均需长期静脉输液，输入高渗药物，肠外营养支持，出现并发症为：导管堵塞3例，导管脱出1例，静脉炎1例，导管感染1例，维持时间最长为8个月，最短时间为2个月。
2.操作方法：
穿刺前先用0.5%有效氯擦拭物体表面，地面清洁消毒，减少陪员，紫外线消毒病房，使插管环境相对无菌，患肢保温，以促进血液循环，利于穿刺，患者取仰卧位，准备穿刺的一肢体与身体成90度，测量穿刺点至锁骨关节，然后向下至第3肋间，预冲导管，消毒，扎止血带，戴无菌手套，铺洞巾穿刺，取出穿刺针，插入并推进导管，撤回导管鞘，撤出导丝，抽回血，冲管固定，拍胸片确定导管的位置。
3.并发症的观察和护理
3.1感染：与输入液污染，插管处皮肤感染或甚感染部位的病原菌经血行种置于导管有关，因此应注意：
3.1.1消毒：置管时应严格无菌操作，穿刺点消毒范围应直径大于20cm，两侧至臂缘，由中心向外周螺旋式消毒，按顺时针-逆时针-顺时针，共消毒3遍，自然待干，操作者应洗手消毒后戴无菌手套，防止细菌经操作护士的手和病人的皮肤进入血管，引起菌血症。
3.1.2 更换敷料：穿刺完24小时后，用碘伏消毒置管口皮肤，七步洗手法洗手后戴无菌手套，更换透明贴并注明日期、时间，操作者姓名，以后每周更换一次，局部有异常时，随时消毒和更换敷贴，如为3M敷料应每周更换2次，纱布敷料应每日更换，最好使用无菌透明敷贴，它除了与外界隔离外，还便于观察穿刺点及导管情况，我科有时用两个留置针透明贴膜代替，更换敷贴时应自下而上撕下敷料贴，防止不慎将导管拔出，更换敷料贴时，应观察穿刺部位有无红肿、渗出、导管刻度、建管有无破损、皮疹等，保持敷贴清洁无渗湿。
3.1.3 每日更换肝素帽和输液管道，严格无菌操作，肝素帽内如有血迹时应随时更换。
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3.1.4 观察病人有无发热、寒颤，如有不明原因发热、寒颤，应遵医嘱经导管抽血及周围静脉抽血，同时送血培养，更换输液管道，若8小时仍不退热者，应在无菌操作下拔管后剪取导管尖端1cm 送培养，所有标本做真菌与与细菌培养，根据药敏结果选用适宜抗菌药物【3】
3.2 堵管
3.2.1 保持PICC导管滴注通畅，防止回血凝固致导管堵塞，除非必要，一般不经PICC导管采集血标本，采用正压封管技术，保持管腔通畅。
3.2.2 每次静脉输注前后、输注血液或血制品后、输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体后均要用20ml生理盐水冲洗导管，禁止用10ml以下注射器冲管。
3.2.3 输液完毕后，用20ml注射器抽好生理盐水，用脉冲式冲入生理盐水，然后以20ml注射器脉冲式注入125u/ml肝素盐水，边注射边抽出针头，以使整个管道内充满肝素盐水而不至堵管。
3.3 脱管
3.3.1 躁动不安的患者给予约束带约束四肢，给预专人床旁看护，发现异常情况，及时给予对症处理。
3.3.2 病人外出做检查时，一定要妥善固定PICC导管，防止脱管。
3.4、血栓性静脉炎：是由于静脉管径细小，血流缓慢，输入的高渗药物不能得到有效稀释，导致血管内皮受损而引起的沿血管走行的红、肿、热、痛症状，一旦确诊，更换输液部位，抬高患肢，给予硫酸镁湿热敷，或外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏，直到症状消失。
3.5 机械性静脉炎：是由于留置的导管对血管壁的碰触刺激引起血管内皮的损伤，一旦确诊，应立即给予抬高患肢，暂停置管处输液，给予局部硫酸镁是热敷。
4.结果
4.1 36例患者中有一例穿刺2次成功，由于患者躁动剧烈，患者家属未能有效按压肢体，致使穿刺失败。另一例患者由于长期静脉输液，营养状况差，使静脉暴露不充盈，而造成穿刺失败。
4.2 有2例在连接液体后不滴，用生理盐水充洗后滴入顺利
4.3 1例患者术后20天在做CT检查过程中不慎将导管拔出。
4.4 有1例患者在术后30天沿静脉走行出现红肿热痛现象。给予硫酸镁热敷症状缓解。
4.5 一例患者在输液过程中突然出现寒战、高热，拔出导管，然后末端做细菌培养，培养结果为阳性，根据药敏实验结果，给予抗生素治疗。
4.6 其余患者都是结束输液时顺利拔管，没有出现感染等不适。
5.讨论
5.1 通过36例PICC置管在神经外科中的应用，能满足患者输液治疗的需要，是一个理想的输液工具，减少了多次穿刺，对病人造成的痛苦，提高了护理质量和护士的工作效率。
5.2 由于神经外科重症患者需要长期输液，且躁动患者较多，应主动评估患者治疗方法，做好健康教育，争取早期为患者置管，使之发挥更大的作用，减少患者经济损失。
5.3 置管过程中应严格无菌操作，更换管道敷料时应注意消毒和无菌。
5.4 尽量使用正压接头，使用脉冲式封管，防止导管堵塞。
6.结论
PICC留置时间长，可输注高渗刺激性药物、给予肠外营养支持，且操作简单安全，维护容易，尤其适宜在神经外科的临床应用，大大提高了病人的生活质量和减轻了护士的工作量。只要严格按照操作规程置管，正确细致的进行导管维护，就可以有效的减少和避免PICC置管的并发症，减少病人的痛苦和经济损失，因此PICC在神经外科应用前景广阔，值得推广。
参考文献：
[1]谢淑萍、邵小萍等，11例外周中心静脉导管误入颈静脉再复位体会[J]中国实用护理杂志，2007，23（4）：53
[2]孟春英，外周中心静脉置管的护理25例，实用护理杂志，2003，19（2），46—47
[3]卫锦霞，置PICC患者96例护理体会，河南外科学杂志，2009；15：4
论文作者:刘,鼐,党志辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期
论文发表时间:2016/5/20
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