摘要：心肌肌钙蛋白（cardiac troponin cTn）是常见的心肌梗死标记物。但是肌钙蛋白在急性心肌损伤后不能够立即被检测到。目前已经设计了新的测定法来检测以前浓度太低以致不能通过常规测定法检测到的肌钙蛋白聚集，这些测试被称为高灵敏度心肌肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin hs-cTn）测定。已有专家针对评估这些新的检测方法检测肌钙蛋白升高的患者尤其在疑似急性冠状动脉综合征治疗的临床意义。现就目前心肌肌钙蛋白的研究进展给予阐述，为急性冠脉综合征的早期预测、诊断、及时的治疗及良好的预后提供准确的依据。
关键词：肌钙蛋白，潜在心肌梗死，危险分层
急性部门（emergency department ED）医师对于导致胸痛的众多疾病的全面评估和准确诊断至关重要。时间敏感的管理和处置对于急性心肌梗死发病率逐年升高的众多地区人民的健康至关重要[1]。非ST段抬高型心肌梗死的诊断取决于血液中心脏组织特异性蛋白质的检测[2]。血浆中肌钙蛋白，肌酸激酶和其他蛋白质的存在值得密切关注，因为患者可能需要积极干预（即导管插入）以防止进一步损伤心脏组织。因此，心脏肌钙蛋白（cTns）的早期检测可以判断心肌损伤的进展，目前已经提出了关于肌钙蛋白检测的诊断准确性的问题。具体来说，关于临床上重要的肌钙蛋白升高的适当时机和实际检测仍然存在疑虑，这导致了新的肌钙蛋白测定的重点研究和开发。这些新的检测方法被称为“高灵敏度心肌肌钙蛋白”（hs-cTn），是检测先前错过的潜在急性冠脉综合征最有希望的途径。现就肌钙蛋白的背景、急性冠脉综合征的危险分层以及目前对hs-cTn的相关研究进行阐述。
1 肌钙蛋白的研究背景
cTns是分布在心肌细胞的细胞质和肌节内的蛋白质。虽然cTns具有心肌细胞特异性，但是它们可以通过身体中的许多其它病理原因释放，包括败血症，慢性肾脏疾病，高血压紧急，胃肠道出血，中风和横纹肌溶解。在这些情况下肌钙蛋白检测可以是肌钙蛋白的胞质成分的5％至8％的释放响应于肌细胞细胞周转，降解产物的细胞释放，并增加细胞渗透性壁的结果[3，4]。这进一步提示了ACS不是肌钙蛋白升高唯一的临床病理所考虑的诊断[5]。
有研究人员指出，急性心肌梗死（MI）的诊断不仅仅是肌钙蛋白升高。其928例患者有hs-cTnI升高，但277例升高的cTnI患者除I型MI外还有最终的心血管诊断，包括充血性心力衰竭患者，心律失常和高血压。此外，438例患者有非心血管诊断，包括感染，颅内出血和失血。该研究确实认为，较高的肌钙蛋白升高（> 1μg/ L）与MI相比，MI的可能性要高得多。然而，研究有限，因为当医生发送肌钙蛋白时没有设定准则或方案，因此可能增加替代诊断的比率。尽管有这个限制，但它作为肌钙蛋白升高缺乏特异性的一个坚实的例子，并且扩展了将肌钙蛋白升高直接归因于急性冠状动脉综合征的危险[6]。
2 急性冠脉综合征危险分层
疑似ACS的患者管理的一个关键方面是明确确定导致患者冠状动脉事件可能性的因素。由于新一代肌钙蛋白降低了对连续生物标志物评估的长期评估的需要，ED医生有机会识别在许多地点可能进行潜在管理的患者，例如早期门诊随访等，其中包含当代肌钙蛋白测试，以帮助ED医生根据数据确定个体患者的风险。可以帮助风险分层患者使用肌钙蛋白结果和临床特征对胸痛患者进行分层。利用临床工具可进一步协助处理。心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction TIMI)评分纳入冠状动脉疾病（包括CAD，高脂血症，糖尿病，主动吸烟或高血压家族史），年龄≥65，> 3个危险因素，冠状动脉狭窄明显（每位研究人员≥50％），ST-片段偏移，过去一周内使用阿司匹林，严重心绞痛症状和升高的CK-MB或cTn。事件风险计算为4.7% / 1，8.3%为2，13.2%为3，19.9%为4，26.2%为5，40.9%为6 / 7因素存在。供应商可以利用患者不良结局的风险来帮助确定治疗方案和处置方案[7]。
3肌钙蛋白与急性冠脉综合征危险分层的关系
Cullen等评估了1,635例患者，在0和2小时时采用hs-cTnI测量。并根据TIMI评分为0或≤1，阴性hs-cTnI（定义为<26.2 ng / L）和无缺血性改变的心电图进行分组。对于所有这些“低风险”标准（TIMI = 0，n = 230; TIMI≤1，n = 351）的患者，他们发现30天心血管不良事件发生率分别为0％和0.8％。这允许对TIMI = 0的灵敏度和净现值计算为100％（95％CI，98.5％至100％）和100％（95％CI，98.8％至100％）。对于TIMI≤1，灵敏度为99.2％（95％CI，97.1％至99.8％）和99.7％（95％CI，98.9％至99.9％）。这支持在加速诊断方案中使用hs-cTnI检测 [8]。卡尔顿等人[9]试图将肌钙蛋白测量与风险评分相结合，当他和作者分别用TIMI等测量结合hs-cTnT和hs-cTnI时，他们的目标是达到99.5％的阴性预测值，同时确定30％的患者由于低风险状态立即出院。他们的终点是30天的急性心肌梗死。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆他们评估了959例hs-cTnT患者（其中79例被确定为急性心肌梗死），867例hs-cTnI患者（其中66例被确定为急性心梗）。他们发现hs-cTn检测和风险分层（特别是hs-cTnT和TIMI评分的组合≤1，改良的Goldman评分≤1或hs-cTnI，TIMI评分为0，HEART评分≤ 3）有可能以牺牲特异性/ 阴性预测值为代价来实现其设定目标。然而，他们的研究有限。随着新的心脏标志物被鉴定，研究人员仍然在努力通过临床工具识别为低风险的患者中的最佳标记物组合，从而允许快速处置。目前研究仍在hs-cTn水平检测，其低于检测限，表明低于这个阈值水平可以确定患者适合早期出院[10]。
结语
常规的肌钙蛋白测定是急性胸痛患者的一个有价值的工具，以确定是否患有急性胸部综合征。hs-cTn测定旨在检测以前无法检测到的水平的肌钙蛋白浓度。肌钙蛋白测定使用（高灵敏度或常规）加上适当的风险分层将有助于确定ACS风险增加的患者。目前ACS发病率及致死率逐年升高，及时预测潜在的ACS患者，并给予及时的治疗，将会大大降低此类疾病的致死率。hs-cTn的检测，无疑是新兴的一种检测技术，其未来的发展空间将会是无法预测的，也必将给人类带来福音。
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论文作者:李照丽
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月下第6期
论文发表时间:2017/5/18
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