甘肃省瓜州县人民医院 736100
摘要：目的：研究下肢骨折患者应用硬腰联合麻醉方法的临床效果。方法：选择2016年12月-2017年7月例行下肢手术患者50例作为研究对象，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为硬腰联合麻醉组（CSEA）和连续硬膜外麻醉组（EA），分别标为Ⅰ组、Ⅱ组，每组患者各25例，Ⅰ组采用硬腰联合麻醉方法进行麻醉，Ⅱ组采用连续硬膜外麻醉手段。观察并记录两组患者麻醉的起效时间、局麻药用量，麻醉效果、术中生命体征及麻醉并发症等情况。麻醉前30 min对两组患者均肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。硬腰联合麻醉组局麻药为0.5%左布比卡因0.2 mg/kg，两组硬膜外局麻药均为1.33%～2%利多卡因。结果 硬腰联合麻醉组麻醉显效时间、局麻用药量、麻醉效果、术中生命体征及麻醉并发症等情况都明显优于连续硬膜外麻醉组，（P<0.05）。结论 腰硬联合麻醉起效迅速、阻滞完善且有良好的镇痛和肌松作用，具有起效迅速、效果确切、不良反应小的特点，是下肢手术理想的麻醉方法。
关键词：腰-硬联合麻醉；骨折；手术
下肢骨折手术在传统的麻醉方法上常应用单纯的硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉，但有时因为手术时间，麻醉平面控制，阻滞不全等很多因素的存在难以满足手术的需求。针对以上两种麻醉方法存在的局限性，笔者近年来在临床上，致力于下肢骨折手术患者应用硬腰联合麻醉的研究工作。通过临床观察，取得了良好的效果。现就硬腰联合麻醉在下肢骨折手术中的应用情况总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年12月-2017年7月例行下肢手术患者50例作为本次研究对象，其中股骨颈骨折6例、股骨干骨折10例、胫腓骨双骨折20例、内外踝骨折14例，男性患者32例，女性患者18例，年龄15-68岁，无手术、麻醉禁忌证，ASA评分为Ⅰ～Ⅱ级。随机分为硬腰联合麻醉组（CSEA）和连续硬膜外麻醉组（EA），分别标为Ⅰ组、Ⅱ组。每组患者各25例，两组患者身高、年龄、体重等一般情况方面均无统计学意义（P>0.05）。
1.2麻醉方法
两组患者均于麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。硬腰联合麻醉组使用腰-硬联合麻醉包（18 G硬膜外穿刺针，25 G笔尖式腰麻针），患者取侧卧位，健肢屈膝，患侧在上或在下以病人舒适为度，于L2～3或L3～4先行硬膜外穿刺，然后经硬膜外穿刺针置腰麻针，缓慢穿孔刺硬脊膜和蛛网膜，见脑脊液流出后以0.2 ml/s的速度注入0.5%左布比卡因0.2 mg/kg。退出腰麻针向头端置入硬膜外导管10cm固定，摆体位。若麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，由硬膜外导管注入1.33%～2%利多卡因。连续硬膜外麻醉组常规硬膜外穿孔刺，先给2%利多卡因5 ml试验量，无脊麻现象给1.33%～2%利多卡因维持麻醉。
1.3观察指标
分别记录两组患者的（1）麻醉显效时间和局麻药用量。（2）麻醉效果：优良（A）、不需补充任何辅助药物；一般（B），需补充一次镇静或镇痛药；差（C），不能耐受手术刺激，需加用局麻或复合其他麻醉方法才能完成手术。（3）术中生命体征：术中常规吸氧，并监测ECG、BP、HR、SpO2。如收缩压低于基础值20%，为低血压；吸氧条件下SpO2<95%呼吸抑制。（4）麻醉并发症：术后随访72 h，观察与腰-硬联合麻醉阻滞有关的头痛情况。
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1.4统计学方法
本文所有数据使用SPSS 13.0软件进行计算，计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较采用x2检验，以P<0.05作为差异性有统计学意义的标准。
2结果
麻醉显效所需时间：硬腰联合麻醉组2～8 min，连续硬膜外麻醉组10～25 min或更长时间，两组比较P<0.01。局麻药用量：硬腰联合麻醉组0.5%左布比卡因7.5～15 mg，硬膜外追加1.33%～2%利多卡因5～12 ml即能完成手术，局麻药用量小连续硬膜外麻醉组初量，连续硬膜外麻醉组局麻药用量较大，且根据病人情况而异，两组比较P<0.05。麻醉效果：硬腰联合麻醉组镇痛完全，肌肉松弛效果好，麻醉满意率达100%，连续硬膜外麻醉组15例辅助用镇静及镇痛药，1例阻滞不全，在氯胺酮辅助下完成，麻醉满意率明显低于硬腰联合麻醉组（P<0.01）。术中生命体征：硬腰联合麻醉组和连续硬膜外麻醉组术中分别有2例患者出现血压降低，但均未低于基础值20%经快速补液后纠正。两组均无呼吸抑制病例出现。麻醉并发症：术后随访72 h，硬腰联合麻醉组无术后头痛。
3讨论
硬腰联合麻醉具有神经阻滞完善、镇痛效果确切、局麻药用量小等优点。尤其是在下肢骨折患者麻醉中的应用效果明显。由于下肢骨折患者多是属于急性创伤，因疼痛造成患者比较惧怕，加重了心理负担，这就要求麻醉诱导快，阻滞完善时间短，能迅速解除患者的痛苦。连续硬膜外麻醉是下肢骨折手术常用的麻醉方法，但是硬膜外麻醉起效慢，在短期内注入大剂量局麻药，易于产生心血管和神经毒性反应，且由于腰骶神经阻滞困难，易出现运动神经阻滞不完善。腰麻可迅速起效，但时间有限，且有术后头痛发生以及不能行术后镇痛等缺点。腰-硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的灵活性，取长补短。
本文资料表明：（1）腰硬联合麻醉时能见脑脊液回流，成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉补充。腰麻肌松完全，且对手术创伤应激反应小，术中辅助用药少，从而提高了麻醉安全性，故临床麻醉效果可达100%。（2）局麻用药量明显少于连续硬膜外麻醉，安全，减少了局麻药的毒副作用。多数病例0.5%左布比卡因7.5～15 mg即可阻滞到T10平面，达到满意的麻醉效果。如果麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，由硬膜外导管补充局麻药，平面易控，低血压发生率低。（3）肌松完全，对手术创伤应激反应小，减少术辅助用药，提高麻醉安全性。（4）穿孔刺针细，呈笔尖状，使硬膜刺破感明显，而且对硬脊膜损伤小，脑脊液漏出少，所以术后头痛发生率低，术后随访，未见腰-硬联合麻醉有关的并发症。（5）对于手术时间较长的病人，可经硬膜外导管追加局麻药，以保证手术顺利进行，且可提供术后镇痛，易被病人和手术者接受。所以，腰-硬联合麻醉用于下肢骨折手术是可行的，且是一种安全、有效的麻醉方法。
结语
综上所述，在本次试验中，对腰硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉行了对比分析，通过比较两组患者麻醉起效时间，麻醉完全阻滞时间，麻醉药物使用量，患者手术中不良反应等，证实采用腰硬联合麻醉方法，患者情况更优，其起效更快，麻醉药物使用量更少，不良反应更少，与硬膜外麻醉患者比较，p<0.05，差异有统计学意义。因此，采用腰硬联合麻醉在下肢骨折手术患者中具有很好的效果，医生要根据患者的实际情况，减少麻醉与手术中的不良反应，降低手术及麻醉风险，以保证手术平稳顺利进行。
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论文作者:马文平
论文发表刊物:《健康世界》2017年25期
论文发表时间:2018/2/6
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