巩军贤 崔娟
(桓台县人民医院 山东 桓台 256400)
【摘要】 目的：分析肺栓塞发病机制、临床特点、诊断方法，以降低误诊率。方法：对近期我院诊断肺栓塞患者临床资料进行回顾性分析。结果：诊疗活动中肺栓塞易误诊、漏诊。结论：应进一步提高对肺栓塞的认识。
【关键词】 肺栓塞；D-二聚体；肺动脉强化；CT
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0155-02
肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓子可来自于骨折后骨髓腔的脂肪、羊水、深静脉血栓等。栓子脱落常与血流突然改变有关。肺栓塞死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死。[1]
长期以来对该病缺乏足够重视,基层医院经常漏诊、误诊。
1.资料
病例一，女，79岁，因“胸闷3月”于2014-12-30入院。患者近3月来常于活动或进食后感胸闷，伴气短、出汗，伴双下肢水肿，晨轻暮重，伴咳嗽，咳少量白痰，无发热，无头晕黑矒，无夜间阵发性呼吸困难。既往“高血压病”10年。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆体检：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸19次/分，血压140/100mmHg。神志清，精神可，口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图示窦性心动过速。NT-proBNP 80.11pg/ml， D-二聚体 21.60mg/L。胸片示支气管炎表现，心影增大；心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，二尖瓣后叶及主动脉瓣钙化，左室充盈异常，LVEF60%。入院后诊断肺栓塞？行双下肢静脉彩超示：右侧腘静脉血栓形成。肺动脉强化CT示：双侧肺动脉主干及主要分支可见多发低密度充盈缺损，管腔不同程度变窄。2015-01-05在局麻下行“下腔静脉滤器置入术+肺动脉置管溶栓术”。术后从肺动脉置管给予尿激酶溶栓（20万单位 bid 共7天）。2015-01-12行肺动脉造影检查示双肺动脉主干及远端分支无明显充盈缺损。
病例二，男，86岁，因“上腹部不适5天”于2015-01-09入院。患者5天前受凉后出现上腹部不适，伴有恶心，轻微咳嗽，无咳痰，无胸闷、胸痛，无大汗及窒息感，无肩背部撕裂样疼痛。患者既往体健；查体：T37℃，P70次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，无啰音。心率70次/分，律齐，心音可，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。入院后初步诊断为急性冠脉综合征。辅助检查：心电图示ST-T改变。D-二聚体20.80mg/L，高敏肌钙蛋白T 56.98 pg/mL。患者入院后自述阵发性头晕，追问病史入院前曾出现短暂晕厥，疑诊肺栓塞。后行双下肢静脉彩超示右小腿深静脉血栓形成；心脏彩超示右室增大；肺动脉强化CT示肺栓塞； 2015-01-12在局麻行“下腔静脉滤器置入术+肺动脉置管溶栓术”，术后从肺动脉置管给予尿激酶溶栓（30万单位 bid 共5天），于2015-01-19行肺动脉造影检查示肺动脉通畅。
2.讨论
肺栓塞临床表现多样化，其决定于栓子大小、栓塞部位、面积等，较小栓子可能不出现任何临床表现。肺梗死三联征（胸痛、咯血、呼吸困难），现已不多见，典型三联征肺栓塞大约占20％。[2]病例一主要表现为胸闷，病例二主要表现是晕厥。2例病例均无三联征，这给诊断造成了困难。肺栓塞最常见症状是突发呼吸困难，应与支气管哮喘、气胸、大气道急性阻塞及心肌梗死等鉴别。肺栓塞辅助检查主要有：（1）动脉血气分析：可了解是否缺氧及其程度。（2）心电图检查 ：典型表现为 SIQⅢTⅢ，2例患者均无典型心电图。[3]（3）彩超检查 ：2例患者均发现有下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓是导致肺栓塞最常见原因，应列为常规检查内容。心脏超声检查可发现肺动脉栓塞后引起的肺动脉高压、右心室肥大等，病例二患者发现右室增大。（4）D- 二聚体的监测：我院D- 二聚体正常范围上限是0.5mg/L，2例患者均明显升高。此检测方便、快速，D- 二聚体不高患者可先排除肺栓塞可能。[4]（4）肺动脉强化CT：能发现肺段以上栓子，检查耗时短，更适合危重患者检查。[5]（5）肺动脉造影：是诊断肺栓塞金标准，但属于有创检查，很多基层医院无法开展，目前常不作为首选。
3.结论
2例患者均及时明确诊断，行“下腔静脉滤器置入术+肺动脉置管溶栓术”，术后肺动脉通畅，血流动力学改善，临床效果明显。肺栓塞早期诊断及时治疗能明显降低病死率，然而由于其临床表现多样性致误诊率高，严重延误了治疗。故应加强各级医师对肺栓塞的培训。
【参考文献】
[1]程显声,何建国.肺栓塞的流行病学[J].中国循环杂志,1998,13(2):65-66.
[2]顾立志．肺栓塞误诊原因分析［J］．医学理论与实践，2012，25（3）：279 -281．
[3]程显声，程芮，马秀平．心电图在急性肺栓塞诊断中的应用[J]．中华心血管病杂志，2001，29（５）：274 －276．
[4]葛长江，邱杰夫，刘永明．Ｄ-二聚体定量检测对判定急性冠脉 综合征血栓形成的研究［J］．心血管康复医学杂志，2009，18（４）：345 －347．
[5]刘连荣，范勇，赵新骞等．多层螺旋ＣＴ肺血管造影在肺动 脉栓塞中的诊断价值［J］．临床肺科杂志，2012，17（3）：441-443．
论文作者:巩军贤,崔娟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/26
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