摘要 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊疗方法，引起临床重视，提高早期诊断率，避免阴道大出血。方法 回顾分析我院4例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的诊治过程。结果 4例患者中手术治疗2例，其中1例行全子宫切除，另1例作子宫局部病灶清除+子宫修补术，保留了子宫；保守治疗2例，其中1例于药物治疗后行清宫术，另1例于B超引导下行宫腔填塞术。结论 有剖宫产史的患者，流产前应常规行B超检查，明确胚胎着床部位，及早作出诊断。一旦确诊避免盲目清宫，首先药物治疗，若出现阴道大出血危及生命，可行手术治疗及或子宫动脉栓塞术。
关键词；剖宫产术 子宫瘢痕妊娠 临床分析
近年来剖宫产率逐年升高,剖宫产的远期并发症如剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean 8car pregnancy，CSP)发生率也呈上升趋势。子宫瘢痕妊娠一旦发生,极易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，甚至危及患者生命安全。我院2008-2010年发现4例,分析如下,希望引起高度重视。
1 临床资料
病例1：患者女，25岁，G2P1，剖宫产术后10月，哺乳期，月经尚未来潮，略感恶心，在当地诊所查尿HCG阳性，B超示宫颈内口上见混合性团块，突向膀胱，大小约25×20mm，行吸宫术。吸出少许组织后，阴道大出血不止，患者出现休克，急诊送往我院。立即另辟静脉通路，给予补液、缩宫、止血及输血等治疗，同时行剖腹探查术，术中见子宫峡部瘢痕处妊娠，肌壁见一破口。急诊行子宫全切术。
病例2：患者女，36岁，G2P1，剖宫产术后9年。平素月经规律，停经64天，阴道少量出血2天，到我院查B超示：宫腔内妊娠囊约27×30mm，未见胚芽，附着于原瘢痕处；少量液性暗区。考虑稽留流产。入院行“米非司酮+米索前列醇口服”药物引产。予米非司酮片150mg空腹顿服，隔日空腹口服米索前列醇片600μg。2小时后轻微腹痛，阴道出血少。置米索前列醇片200μg于阴道后穹窿。1小时后宫缩强，阴道出血多，未见妊娠组织排出。行钳刮术。钳夹出组织约30g。阴道大出血不止。立即建立双路通路，迅速补液，静滴及宫颈注射缩宫素各20U,舌下含化米索200μg,按摩子宫，静推钙剂，输血治疗，未见改善。急诊行B超见子宫瘢痕处有一破口，血流不止。立即于B超引导下行宫腔纱布填塞，出血停止。
病例3：患者女，28岁，剖宫产术后2年，G3P1。平素月经规律，停经53天，无痛性少量出血7天。自测尿HCG阳性，到我院查B超示：子宫前壁中下段可探及混合性团块,内见液性暗区。行人工流产。宫腔操作过程中见大量鲜血流出，给予缩宫素静滴及宫颈注射，按摩子宫后，子宫收缩好，但仍出血不止约1000ml，患者很快出现休克状态。急诊行剖腹探查术，证实为子宫峡部瘢痕处妊娠。行病灶切除+子宫疤痕修补术。
病例4：患者女，41岁，G3P2，剖宫产术后3年。平素月经规律，停经59天，少量间断性阴道出血5天，到我院查尿HCG阳性，B超示子宫下段瘢痕处可见孕囊，大小约25×28mm，未见胚芽及心管搏动。查血HCG300mIU/ml。鉴于以往经验及相关文献报道，采用保守治疗。口服米非司酮50mg Bid共5d，甲氨蝶呤l mg／kg单次肌注。每周复查血HCG及B超。待血HCG<100mIU/ml，超声示包块呈缩小趋势且血流不丰富时在超声引导下行清宫术。术中阴道出血约30ml。
2 讨论
2.1 病因
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的妊娠，是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。CSP的发病率为0．045％，在剖宫产后的异位妊娠中占6．1％[1]CSP是子宫肌壁间妊娠的一种特殊型。其特点是孕囊完全位于子宫肌层内，被瘢痕处纤维组织绕，不与宫腔相通，这一点区别子宫内孕合并胎盘植入[2]。近年来CSP的发生率呈上升趋势，但其确切发病机制尚不明确，其发病机制可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生长因子的变化有关[3]。可能由于子宫切口愈合不良，瘢痕组织形成缝隙或空洞，局部内膜或肌层缺损，损伤后不易止血。受精卵在此处着床，不能形成完好的蜕膜，胎盘可能在此粘连、植入、穿透导致子宫破裂出血，且瘢痕处妊娠临床表现不典型，多为不规则阴道出血，常误诊先兆流产、稽留流产或不全流产而予保胎或清宫治疗．不能及时诊治，盲目施行人工流产，易引起难以控制的大出血，常需切除子宫[4]。
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4例CSP患者，3例停经后出现阴道出血，盲目行清宫术，其中1例误诊为稽留流产。
2.2 诊断
2.2.1病史特点 (1)患者多为育龄妇女，均有子宫下段的剖宫产史；(2)多有停经史及多次清宫史；(3)以无痛性的不规则阴道流血为主要症状。患者无痛性的阴道流血多发生在停经后，人工流产术、清宫术或药物流产后，以后三者居多；也可见在清宫术或人工流产术中发生大出血；或在上述手术后的不规则阴道流血过程中发生大出血。
2.2.2超声检查 特别是经阴道超声(TVs)检查，是诊断CSP最常用的方法。目前文献报道经阴道超声诊断CSP的准确率达86.4%[5]。对于超声难以确诊的病例才可进一步行MRI检查、宫腔镜及腹腔镜检查。
2.3 治疗 目前尚无统一的治疗方案，大多数病例治疗方案的选择主要根据患者症状的严重程度，孕周大小、子宫肌层缺损情况，血B-HCG水平以及诊治经验及技术进行综合考虑，包括药物治疗，手术治疗及子宫动脉栓塞等，治疗原则是杀死胚胎，排出胎囊，清除病灶，减少出血，保留生育功能。
2.3.1 药物治疗 一种非侵入性治疗方法，适用于停经时间短、阴道出血少、HCG滴度低、动态观察有效的患者[6]。目前多采用MTX保守治疗，主要包括全身用药、局部妊娠囊内注射、局部与全身联合用药3种方案[7]。药物治疗期间应密切监测血B-HCG水平，定期复查超声了解妊娠包块吸收情况。包块自行吸收或待胚胎死亡，血HCG下降至正常或接近正常水平，阴超检查子宫局部无血流后再在B超监护下行刮宫术。与手术治疗相比，药物治疗需要的时间较长，治疗过程中有阴道出血增多或大出血可能，以及包块内出血导致子宫破裂等风险。尽早诊断是MTX保守治疗成功的关键。例4患者药物治疗+清宫治疗成功。
2.3.2 清宫术 人工流产时发生难以控制的大出血是本症的主要临床表现[8]，盲目刮宫是此病的禁忌。有剖宫产史者，术前常规查彩超明确孕卵着床情况，避免盲目清宫导致大出血。若选择于药物治疗后或子宫动脉栓塞术后在超声或腹腔镜监视下行清宫术，也是一种较安全的方法。
2.3.3手术治疗 手术治疗适用于停经时间长、胎盘植入范围大、程度深或不恰当干预措施引发大出血危及患者生命者。（1）局部病灶切除术+子宫修补术:此法不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保全子宫，保留生育功能，是一种较为安全有效的方法，但不作为首选。（2）子宫切除术:对于难以控制的阴道出血、子宫破裂、腹腔内出血危等紧急情况，为了保全患者生命可行子宫切除术。
2.3.4子宫动脉栓塞术(UAE) UAE是目前在紧急大出血情况下快速而有效止血的方法之一。相比于以往控制阴道大出血时常用的髂内动脉结扎或子宫切除术，UAE创伤小、安全有效，同时能保留生育功能。清宫或药物治疗前及人工流产大出血时均可采用UAE。
严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，减少宫腔操作，重视产后避孕指导，是主要的预防方法。有剖宫产史者，术前常规须行超声检查，明确胚胎着床部位。临床医师需从思想上引起重视，避免误诊误治。
参考文献
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论文作者:杨志新 李兴华
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年1期
论文发表时间:2018/3/20
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