【摘要】目的 评价立体定向血肿抽吸和尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 我科近4 年来收治的50 例高血压脑出血的病人，采用立体定向血肿腔穿刺抽吸，尿激酶溶解引流治疗，并于同期内科保守治疗的50 例高血压脑出血病人进行疗效比较。结果 定向治疗组出院时神经功能缺损恢复良好率( 日常生活能力分级评分)ADL1 ～ 2 级66.0％ ) 明显高于对照组恢复良好率(36.0％ )，两组比较差异具有统计学意义(P<0．05)。结论 立体定向血肿抽吸和尿激酶溶解治疗高血压脑出血疗效明显优于内科保守治疗。
【关键词】立体定向 尿激酶 高血压 脑出血
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0055-01
脑立体定向技术因其精确，快速，微创的特点发展迅速，我科近4 年来采用该技术治疗高血压脑出血患者30 余例，取得较好疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料：两组均为自发出血，除外动脉瘤，AVM 及肿瘤卒中。手术组50 例，其中男性23 例，女性27 例，60 岁以上42 例，30—60 岁8 例。基底节区24 例，丘脑区21 例，皮层下5 例，破入脑室6 例。血肿量最大50ml，最小25ml。术前昏迷22 例，清醒或嗜睡28 例，无脑疝形成病例。术前均行CT 或 MRI 初步诊断定位。非手术组50 例，其中男性28 例，女性22 例，60 岁以上40 例，30—60 岁10 例。基底节区28 例，丘脑区24 例，皮层下8 例。血肿量最大50ml，最小20ml。昏迷20 例，清醒或嗜睡30 例。两组患者在年龄、性别、入院时意识状态、出血量相比无显著性差异。
1.2 方法：手术组采用 MD-2000A1 型立体定向系统，选择出血后24—72 小时，局麻后固定头架，入C T 室扫描[1]，取血肿最大层面，长轴中下1/3 为靶点，计算x，y，z 轴坐标。术中选择切口于无血管非功能区，常规消毒铺巾，局麻后切口钻孔，电凝硬膜后切小口，向靶点缓缓置入穿刺针，拔出针芯置入内径2mm 硅胶管，少量抽出血凝块确认穿刺位置准确，对疑有活动出血者可以大量生理盐水持续冲洗多数止血满意。退出穿刺针引流管另戳口引出，缝合切口。术后腔内注射生理盐水5ml+ 尿激酶3 万u，闭管4h，每日2—3 次，带管不超过5 日，血肿残留不超过10ml 即可拔管。对出血破入脑室者，Darby 等[1] 主张行侧脑室外引流。期间降颅压，预防感染，营养神经治疗，保持呼吸道通畅， 一般状态允许者早期高压氧治疗，补阳还五汤口服，针灸内关，水沟， 三阴交等穴位康复治疗。非手术组常规降颅压，营养神经，支持治疗， 保持呼吸道通畅，高压氧中药针灸康复治疗。
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2.结果
2.1 术后动态C T 观察，手术组至术后第5 日血肿残留10m l 以上者4 例，再出血脑疝开颅手术2 例，无死亡患者。非手术组血肿吸收时间为15—34 天。
2.2 术后3 个月行日常生活能力（activity of daily living， A D L）分级评分来评价预后，手术组Ⅰ级：完全恢复日常生活及Ⅱ级： 部分恢复或者可独立生活共33 例占66%。单纯保守治疗者50 例，住院期问血肿扩大2 例；并发消化道出血2 例，肾功不全2 例；血肿消失时问为15—34，出院恢复良好18 例(36．0％ )，轻残26 例占52．0％， 重残6 例占12．0％。经统计对比研究，定向手术组出院时神经功能缺损恢复良好率(ADL 1 ～ 2 级) 与对照组比较，差异有统计学意义(x2=9． 004，P=0．003)。
手术治疗组与内科治疗组出院时疗效评
X2 =9.004 P=0.003 有统计学意义。
3.讨论
高血压脑出血严重危害人民的生命和健康，发病率为15/10 万～ 35/10 万。出血后短时间内血肿形成的占位效应导致脑组织的机械性挤压及撕裂伤为原发性损伤；继发的脑细胞水肿、血肿释放的大量血管活性物质如激肽、组胺及5-羟色胺收缩血管，进一步加重脑细胞缺血、缺氧， 导致细胞功能障碍、神经细胞坏死，致死率和致残率极高[2]，其治疗方式的选择一直是临床探讨的焦点。本病采用传统非手术疗法致死率、重残率高，预后差，严重占用医疗资源及社会资源，给患者及家人带来巨大痛苦。我科采用的立体定向血肿排空技术早期手术排空血肿获得较好疗效，带来了较好的经济效益及社会效益。 我们认为立体定向技术具有以下优势：①手术操作简单，风险低，可在局麻下进行，对患者手术耐受性要求相对不高。②设备成本低，基层医院易于推广。③置管位置精确， 创伤小，术中可避开重要血管功能区，相对比CT 定位盲插具有明显优势。④疗效确切，配合尿激酶注射血肿多可早期排空，解除脑受压。血肿挤压周围脑组织产生占位效应，除造成机械损伤外，还可造成血肿周围组织微循环障碍，导致继发性缺血性损伤，及时清除血肿可有效消除血肿占位效应，避免血肿对周围组织的机械性损伤，也可显著改善血肿周围组织微循环障碍[3]。其次，血凝块可释放血红蛋白，凝血酶等有毒物质， 引起血管原性脑水肿，及时清除血凝块可有效减轻血块中的有毒物质释放引发的继发脑损伤。⑤手术组平均住院时间15 天，平均住院费用1.7 万元，非手术组平均住院时间28 天，平均费用3.1 万元，节省了大量医疗资源的占用，给患者减轻了经济负担。⑥本组未包括幕下出血病例， 我们认为由于后颅窝代偿空间小，小脑出血后脑组织水肿可加剧血肿的占位效应，且易出现脑脊液循环障碍，病情凶险，具有很高死亡率和致残率，应积极采取手术治疗，痊愈后几乎无肢体运动障碍及语言障碍， 对有轻度意识障碍( 如嗜睡) 者也应积极手术治疗[4]。
参考文献
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[5] 周良学，游潮，罗林丽，等. 超早期小骨窗微侵袭手术治疗高血压脑出血[J]. 中国临床神经外科杂志，2006，11:385 ～ 388.
论文作者:林大为 李勐 于德安
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-17
标签：血肿论文; 脑出血论文; 尿激酶论文; 手术论文; 疗效论文; 高血压论文; 良好率论文; 《中外健康文摘》2013年38期供稿论文;