(钦州市灵山县人民医院,广西 灵山县535400)
[摘要]IgA肾病为是一种常见的原发性肾小球肾炎疾病，迄今为止，临床上对其发病机制依旧存在争议。提示IgA肾病进展的危险因素主要为肾脏功能受损程度、高血压、蛋白尿水平、遗传因素以及肾脏病理受损程度等。最近几年，糖皮质激素、免疫抑制药物等在治疗该疾病方面取得了一定进展，特此，本文对IgA肾病的进展因素及其治疗研究进展情况进行全面分析，旨意为相关研究人员提供科学依据。
[关键词]IgA肾病；免疫抑制剂；糖皮质激素；进展因素
IgA肾病为当前临床上较为常见的原发性肾小球肾炎疾病[1]。主要指的是IgA或者以该成分为主的免疫球蛋白位于肾小球系膜区域和毛细血管袢呈现为弥漫颗粒样或者块状沉积而引致的病理性变化。在早期，认为随着I-gAN疾病进展，可以取得良好预后结局。随着我国医学技术的不断发展，人们对于该疾病病理改变也有了新的认识，IgA肾病具有多种临床表现，疾病严重程度存在差异性，从最初的无症状血尿到高血压，肾脏疾病综合征甚至肾功能不全等。由此可见，IgA肾病临床治疗不可简单规划。针对实际情况本文现就IgA肾病的进展因素及其治疗研究的进展情况展开分析，现综述如下。
1.IgA肾病进展因素
1.1高蛋白尿
蛋白尿不但代表肾脏受损，其也为IgA肾病的独立危险因素。该指标和肾脏功能受损程度呈正相关。有学者将其称之为“蛋白尿学说”[2].除却蛋白尿对肾脏存在毒性之外，其还能经过C3补体以及细胞因子、合成内皮素等方式对患者的肾小管间质造成损害[3]。
有学者以蛋白尿为主要表现的IgA肾病实施回顾性分析[4]，证实该群体患者和血尿为主要临床表现的IgA肾病存在一定差异，尿素氮和血肌酐上升显著，其病理性受损分级严重，病患肾脏小管内PCNA阳性细胞百分比上升，肾间质CD68阳性细胞和小管间质PCNA阳性存在相关性，以上结果证实，蛋白尿可能为促进IgA肾病进展的一项重要因素。
1.2 肾脏病理性出现肾小球局灶结节硬化与显著肾小管间质改变
IgA肾病的主要病变位置为肾小球[5]，出现节段性和球性硬化为疾病常见病理现象。局灶节段性病理变化是该疾病的主要病变类型。对126例IgA肾病者进行长期随访以及多因素分析证实，肾小球硬化为患者疾病预后不良的重要因素。IgA肾病者中，重度肾小管间质受损者Scr水平显著比中轻度者高，另外间质受损情况和Lee氏组织学分级为正相关。因炎症介质释放和渗透、炎性细胞浸润，令肾小球免疫受损，肾小管间质受损，由此形成恶性循环。
1.3 血压上升
血压上升会引起肾小动脉硬化加速，肾脏缺血严重，进而出现肾小球节段硬化[6]，严重者发生球性硬化。在此同时，健侧肾脏会呈现出肾小球和肾小管代偿性肥大情况，同时发生“三高”。在这种血液动力学影响下，机体出现代偿性肥大肾小球硬化，进而加重肾损害程度，由此可见，合理控制血压，可起到保护肾脏的效果。
有大样本调查证实[7]，大约有3.8%的IgA肾病者出现了高血压症状，这些患者一旦确诊，往往肾脏组织已经严重受损，一部分患者在确诊不久后，便接受透析治疗。
1.4血清肌酐上升
国外学者曾分析了慢性肾脏疾病者Scr和8年后死亡人数的关系[8]，结果证实，Scr在115-132μmol/L的死亡率为16.00%。133-149μmol/L死亡率为21.90%，150-176μmol/L者的死亡率为30%，而221μmol/L以上者死亡率为50.0%，证实血清Scr水平与死亡率呈正相关。
2.IgA肾病治疗进展
2.1 反复发作性血尿
这种症状一般在黏膜炎症感染之后出现[9]。对于存在反复性炎症且肉眼血尿肾病者，可考虑实施扁桃体切除术，这种方式可减少血尿发作次数，另外在降低蛋白以及血尿以及终末期肾衰竭发生率上也有一定效果。而也有学者指出 ，对于IgA肾病者，切除扁桃体意义不显著，无益于肾脏功能维持。
2.2 单纯镜下血尿合并或不合并尿蛋白
对于此类症状，患者应避免过度劳累，及时增减衣物，不使用肾毒性药物[10]。祛除疾病诱因，解决慢性感染。倘若蛋白尿值在0.5g/d以下，血压以及肾脏功能无显著异常者，密切观察即可，无需开展特异性治疗。假如蛋白尿值在0.5g/d以上[11]，可对患者使用血管紧张素II受体拮抗药物以及血管紧张素转换酶抑制剂。
2.3糖皮质激素
最近几年，研究证实，糖皮质激素在治疗IgA肾病方面可取得显著效果[12]。对于广泛性新月体形成进展期病患，选择高剂量甲泼尼松龙实施冲击治疗，在此同时联合免疫抑制药物，可取得显著效果。循证医学证实[13]，肾脏病理性改变轻微者，可在短时间内使用小剂量糖皮质激素治疗（1mg/kg,4-6mo）。也可使用长期方案治疗。长期随访证实，患者蛋白尿水平下降，肾脏功能提升。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于组织学表现为肾小球硬化合并肾间质广泛纤维化者，使用以上治疗效果无效，表示已经进入尿毒症晚期，肾脏功能持续下降。
2.4免疫抑制药物
使用细胞毒性药物+激素能够显著延缓进展性IgA肾病肾功能恶化，降低其蛋白尿水平，不良反应轻微。倘若病患肾小球滤过丧失率在50%-60%之间[14]，Scr在250μmol/L以上，任何免疫抑制药物均不能取得显著效果。因此，建议医生在对患者进行药物选择时，应当结合患者实际情况，有选择性使用。
有学者证实[15]，对于前期使用环磷酰胺冲击法治疗者，随访27个月，相较于对照组而言，MMF组蛋白尿显著减少，肾脏功能提升。
另有学者使用霉酚酸酯联合激素类药物对25例IgA肾病展开治疗[16]。结果证实，CR者占80%，PR者占16%，总有效率为96.00%。值得说明的是，将MMF应用IgA肾病治疗时间不长，具体效果依旧需要大样本支持。
2.5他汀类制剂
他汀类制剂可以对患者机体内脂代谢紊乱起到改善效果[17]，降低肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生率，降低肾小管间质纤维化，延长并缓解患者肾小球滤过率降低速度，继而起到保护肾脏目的。
国外学者对于胆固醇正常、肾脏活检结果为微病变的中等量蛋白尿IgA肾病者使用氟伐他汀治疗[18]，经为期12个月的随访证实，氟伐他汀可降低患者蛋白尿水平，对组织学病理性改变起到缓解效果，提升肾脏功能，但因他汀类制剂治疗IgA肾病缺少大样本支持，其结果公允性依旧需要进一步证实。
3.小结
综上所述，对于IgA肾病临床治疗，需要了解病患临床体征以及核对病理学检查结果后制定出针对性治疗方案。当前，临床上对于该疾病，通常使用糖皮质激素治疗，用于控制患者的炎性免疫反应以及在ARB等药物对于血压以及蛋白尿治疗效果。而对于其他种类免疫抑制药物，应谨慎使用。在确定使用药物治疗前，应当权衡利弊，选择临床效果相对较好，副作用少的方案开展治疗。积极控制患者的原发性症状，延长肾脏功能退化时间，在最大程度上提升患者生存质量。
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论文作者:陈树军
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/13
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