甘肃靖远煤业有限责任公司总医院脑胸外科 730913
【摘要】总结分析我院2000年9月至2009年9月收治的 42例重症胸外伤合并重型颅脑损伤患者的临床治疗经验，认为及时处理胸部创伤和纠正低氧血症至关重要
【关键词】胸部损伤；脑损伤。
Clinical treatment and analysis of severe thoracic injury complicated with craniocerebral injury
Department of cerebral and thoracic surgery of the general hospital of Jingyuan coal industry company Cor.，Ltd
Li Xusheng Zhang Tao SongXiaoYan
Abstracts：Summarize and analyze the clinical treatment experience of 42 cases with severe thoracic injury complicated with craniocerebral injury from Sept 2000 to Sept 2009 in our hospital，concluded that it is very important to timely treatment and to correct hypoxemia.
Key words： thoracic injury craniocerebral injury
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-066-01
1 临床资料
1.1一般资料
本组42例，男31例，女11例，年龄8～71岁，平均42.5岁，平均住院天数25.35天。交通事故伤29例，坠落伤5例，挤压伤2例，其他伤6例。
1.2 临床表现及预后
1.2.1 胸部伤情 肋骨骨折伴一侧或双侧血气胸35例（83.3%），其中多根多处肋骨骨折伴肺挫伤28例（80.0%），张力性气胸2例，支气管断裂2例。
1.2.2 颅脑伤情 入院时按格拉斯格（Glascow）昏迷评分法评分，≤8分18例，9～12分16例，13～15分8例，均经头颅CT或MRI扫描，证实颅脑损伤的类型为脑挫裂伤18例、颅内合并血肿16例、脑干损伤7例
1.2.3 合并症及预后 全组合并腹部、骨关节及泌尿系统损伤14例，休克7例，发生急性呼吸窘迫综合症（ARDS）9例。共死亡16例，死亡率38.1%。死亡病人中重症颅脑挫裂伤11例，多脏器功能衰竭5例。
2救治及处理
胸部闭合伤多合并其他解剖部位的创伤（称为多发性创伤），严重的胸部创伤病员可在短期内发生呼吸与循环衰竭而迅速死亡，故抢救胸部外伤的基本原则是尽早纠正呼吸和循环功能的紊乱，确保生命的安全【1】。因此在诊断上需注意：①病员受伤方式及着力点；②双侧呼吸音及双侧呼吸运动；③脉压差；④胸腔穿刺情况；⑤血气分析、心电图变化；⑥胸片检查结果；⑦休克程度。在危急时抓住重点，主要是早期X线片、胸腔穿刺，血气分析及临床表现，不必做过多的辅助检查以致延误抢救。胸部创伤有时诊断亦相当困难，易漏诊，常见如支气管断裂、膈肌破裂、食管破裂等。本组2例支气管断裂，均经支气管镜检查才发现，经行肺段切除而治愈。因此，除常规早期X线片、血气分析及临床表现外，支气管镜亦是一种提高确诊率的检查手段。创伤性血气胸的诊断必须注意“延迟性出血”，避免误诊，早期胸穿阴性，不能认为无胸腔出血存在，需严密动态观察。
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外伤性颅脑损伤、脑水肿、颅内高压症的处理。CT可以直接迅速准确地显示出脑内外损伤的部位及程度，急性颅脑外伤CT检查，应当坚持快速而全面的原则，以便迅速作出处理，对于早期硬膜下血肿，在外伤后立即做CT检查可以是阴性的，若经过适当的治疗后，病情不但无好转，反而恶化者，应立即复查CT检查，以免漏掉迟发性颅内血肿。对于明确颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、脑疝等需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术。暂时不需要或不适宜手术治疗的，可参照如下处理：①头提高30°，使身体自然倾斜；②行控制性过度通气，使PaCO2维持在20～30mmHg，PaO2＞70mmHg；③维持收缩压在100～160mmHg；④保持体温正常；⑤静脉内注射地塞米松10～20mg；⑥根据需要给予甘露醇0.25～1.0g／kg；⑦有条件行脑室引流并行颅内压监测；⑧不给麻醉剂和其他血管扩张剂；⑨必要时预防性地应用抗癫痫药物。
3 讨论
多发伤的救治一直是临床工作中较为棘手的问题之一，其中重型颅脑损伤合并重症胸外伤因其死亡率高而尤为突出。重型颅脑损伤患者因意识障碍，其咳嗽反射及自主排痰能力多减弱，易引起吸入性肺炎和呼吸道的梗阻，而一旦并发重症胸外伤，呼吸功能必将进一步减弱，从而引起低氧血症乃至呼吸衰竭。另一方面，重型颅脑损伤患者脑组织的耗氧量大，对缺氧的耐受性极差，当合并低氧血症时可引起脑缺氧、脑水肿，致颅内压增高而加重病情，从而形成恶性循环，导致其死亡率及致残率升高。因此，重型颅脑损伤合并重症胸外伤时，及时治疗胸外伤和改善低氧血症是极其重要的。
重型闭合性颅脑损伤因颅内压增高常引起血压升高、脉搏缓慢，一旦出现血压下降，脉搏浅快，应注意是否有合并胸腹部损伤，特别是血气胸，及时行X线检查；在危急情况下可先行诊断性穿刺，一旦明确诊断及时行胸腔闭式引流术，解除压迫，改善呼吸和循环功能，并及时输血补液，抗休克[2]。在扩容治疗过程中应注意所用液体的种类、数量与伤员的具体受伤情况。如休克严重应先抗休克，待血压稳定后再用脱水剂，如休克较轻而颅脑伤严重，应重点处理颅脑伤，防治颅内高压。多发性肋骨骨折胸壁软化出现反常呼吸者，可严重影响呼吸功能，应及时局部加压并予包扎固定[3]。在处理颅内血肿合并严重血气胸时，不能过于强调对颅内血肿的诊断而延误血气胸的治疗，可适当放宽胸腔闭式引流术指征[4]。脑缺氧、二氧化碳积蓄，脑血管扩张可使脑血容量剧增，故保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换，具有十分重要的意义。而气管切开术在清除呼吸道分泌物，保障呼吸道通畅、解除梗阻、降低呼吸阻力、提高通气功能是非常有利的。治疗期间要勤监测血气分析、积极控制肺部感染，一旦发生低氧血症要及时纠正。经一般处理未改善者，必须及时应用呼吸机治疗。
采用机械通气给予呼吸支持治疗，以提高氧合，纠正缺氧，稳定生命体征，可为胸损伤合并脑外伤病因治疗和肺损伤的修复赢得时间，提高救治成功率。机械通气时采用小潮气量5～7 ml/kg，减少大潮气量时吸气压增高而造成肺损伤。机械通气中，PEEP成为诸多通气模式中首选。PEEP有如下特点：①能纠正进行性肺不张，使陷闭肺泡张开，提高功能残气量，降低肺内右至左的静脉分流，改善通气／血流的比例和弥散功能，提高PaO2；②较低的FiO2 就能维持足够PaO2，减少高浓度氧对肺部潜在毒性作用；③使肺泡潴留的液体均匀分布在肺泡壁上，形成薄膜，从而改善气体交换；④恢复肺的顺应性；⑤保存肺表面活性物质和降低肺泡表面张力。选择PEEP 5～15 cmH2O，应从低值开始，边观察边调整，直至达到最佳PEEP。即能改善动脉氧合受限，使组织供氧增加，又不导致气压伤、肺实质损害和心排量减少。最佳PEEP具有改善创伤患者肺气体交换功能和保护性肺通气的作用。PEEP应以个体化为原则，因肺功能改善而改变。我的治疗体会是选择8～12 cm H2O较为适宜。
参考文献：
[1]张铁良主编。创伤诊断学 天津：天津科技翻译出版社公司。1995：249-250
[2] 陈维庭. 严重多发伤诊治中的几个问题[J]. 中华创伤杂志， 1995，11（5），296.
[3] 蒋耀光.胸部创伤救治概况[J].中华创伤杂志，1995，111（5）：274-6.
[4] 高景利，阎秀纵，马宇杰. 胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征治疗分析[J]. 中华创伤杂志，2001，（11）：692.
论文作者:李旭升,张涛
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第12期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：颅脑论文; 损伤论文; 外伤论文; 血气论文; 创伤论文; 呼吸论文; 血肿论文; 《系统医学》2015年第1卷第12期供稿论文;