刘秋英
(广西壮族自治区脑科医院 广西 柳州 545005)
【摘要】 目的：探讨临床护理工作中护理质量监控对终末护理病历质量的影响。方法：选取我院2012年7月—2014年1月实施护理病历质量监控前后的病历各500份，并对实施护理质量监控前后病历等级评价、病历缺陷情况以及病历返修情况进行对照，分析和探讨护理质量监控对终末护理病历质量的影响。结果：在实行护理质量监控后终末护理病历质量水平明显提高,各项护理质量检查成绩平均分从之前的93.32分上升到现在的98.86分(各项标准分100分)；在实行护理质量监控后，护理病历各项项目的缺陷率和返修率均出现大幅降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：在医院临床护理工作中，实施护理质量监控对终末护理病历质量具有积极影响，护理质量有显著提升，护理管理质量和效率也大大提高。
【关键词】护理质量监控；终末护理病历；影响
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）06-0252-01
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗护理活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。在护理工作中，患者的护理病历既是临床护理实践的总结，又是护理工作者探索疾病规律，实施护理及处理医疗纠纷的法律依据。实行病历质量监控可以有效地把握和控制病历资料的准确性、完善性，进而保证终末病历质量水平[1]。本次研究选取我院患者对其实施护理质量监控前后病历等级评价、病历缺陷情况以及病历返修情况进行对照，现在报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年7月—2014年1月实施病历质量监控前后的病历各500份，病历来源于我院15个病区病历的随机分层抽取。500份临床病历均符合入选标准，具有真实性。
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1.2 方法
选取我院2012年7月—2014年1月实施护理病历质量监控前后的病历各500份，并对实施病历质量监控前后病历等级评价、病历缺陷情况以及病历返修情况进行对照，分析和探讨病历质量监控对终末病历质量的影响。
评价标准：根据医院《病历管理规范》、《住院病历质量监测和评价标准》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的相关规定和标准对500份临床病历进行等级评价、病历缺陷检查和病历返修[2]。
统计学处理方法：在进行相应的数据统计时选用专业的统计软件SPSS13.0软件，并建立数据库，对数据进行处理，通过专业的检测和分析，P<0.05，使它符合统计的要求，具有统计学意义。
2.结果
临床护理中实行护理质量监控后终末护理病历质量水平明显提高，各项护理质量检查成绩平均分从之前的93.32分上升到现在的98.86分。在实行护理质量监控后，护理病历各项项目的缺陷率和返修率均出现大幅降低，病历项目中体温单、医嘱单、护理记录、各种观察记录表等项目的缺陷率下降幅度较大，平均返修率下降幅度为8.23%，病历质量监控前后病历质量差异具有统计学意义(P<0.05)。
3.结论
护理病历是护理人员对病人病情观察和护理实施的最原始记载，是极为重要的法律文书记录，是为医生提供诊断和治疗疾病的依据，也是医学科学研究的很有价值的资料。因此，护理工作必须对病历进行质量监控，这也是提高医院医疗质量和医疗水平的重要举措，通过对病历质量的监控措施的完善和发展，可以极大程度提升终末病历质量，确保医疗质量的全面提升和医院的长远发展[3]。
护理人员为更好的提升护理质量监控水平，需要在以下几个方面进行发展和完善。第一，提高护理质量管理人员的素质和专业水平，确保护理质量监控环节的安全和准确。对护理病历书写人员进行正规培训和考核，保证护理病历书写的准确性和规范化。医院要将提升护理人员的职业道德素质作为保证护理质量监控水平提升的突破口，培养护理人员的责任意识和服务意识，确保护理质量和医疗安全。第二，医院的各个科室要严格建立自我检查和监督的制度，对本科室的护理质量进行严格把关和控制，及时进行修正和调整。护理部定期组织三级质控管理人员进行检查督导，督促二级质控管理人员按规范要求进行质量检查。护理管理人员要向护理人员详细讲解护理质量监控的重要性，提高护理人员的重视程度。同时，医院可以建立明确的奖惩机制，对于严格保证护理质量的人员给予奖励，对由于个人事务导致护理质量下降的人员也要给予一定的惩罚。第三，医院要建立健全护理管理制度，为护理质量监测和管理提供良好的制度保障。
本次研究选取我院2012年7月到2014年1月实施护理质量监控前后的病历各500份，并对实施质量监控前后病历等级评价、病历缺陷情况以及病历返修情况进行对照，发现：各项护理质量检查成绩平均分从之前的93.32分上升到现在的98.86分，病历各项项目的缺陷率和返修率均出现大幅降低，护理质量监控极大程度的提高了终末病历质量，保证了医疗质量。
综上所述，临床护理工作中实施病历质量监控对终末护理病历质量具有积极影响，病历质量有显著提升，护理管理质量和效率也大大提高，对于消除医疗事故隐患、确保医疗信息的完整以及提升医疗水平具有重要意义。
【参考文献】
[1] 李东敏,陈丽娟,孙丽.运行病历质量监控对终末病历质量的影响[J].广东医学院学报,2013，21(5):56-57.
[2] 王丽利,林子令,曲秀娟.实施运行病历质量监控对终末病历质量的影响分析[J].中国实用医药，2011,14（11）：47-48.
[3] 林丽,允河.加强运行病历质量检测的措施和实施体会[J].中国病案，2013,36（27）：30-31.
[4] 陈雪辉,曾小军.2005～2007年我院病历质量分析[J].中国医药导报.2008(22).
[5] 姚峥,周莲娥,李小莹,王力红.住院病历质量实时监控的探讨[J].中华医院管理杂志，2006(03).
论文作者:刘秋英
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/29
标签：病历论文; 质量论文; 医疗论文; 缺陷论文; 我院论文; 水平论文; 情况论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;