【摘要】目的：分析基层医院慢性心衰不规范诊疗现状，加强规范化治疗和管理。方法：参照中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》、国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会制定的《心力衰竭合理用药指南2016》，回顾性总结分析基层医院65例慢性心衰不规范诊疗现状。结果：基层医院不规范诊疗慢性心衰交叉分布如下：临床诊断在早期诊断、病因和合并症诊断、BNP临床应用方面31例；病情评估手段少35例；治疗上血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂三联的标准治疗未形成43例；运动康复方面缺失65例；随访管理方面没有形成系统化和规范化65例。结论：基层医院诊疗慢性心衰与指南和共识差距显著，亟需提高。
【关键词】慢性心力衰竭；诊疗；指南；规范；分析
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0236-02
慢性心力衰竭（简称慢性心衰）临床发病率和死亡率呈上升趋势，虽然治疗有了长足进展，但遏制慢性心衰病死率的势头和提高患者的生活质量仍是巨大的挑战，尤其是基层医院。对照指南和共识，主要从不规范角度将2013年1月至2016年12月间基层医院65例慢性心衰诊疗分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年1月—2016年12月间慢性心衰患者65例。其中男36例，女29例；年龄37～82岁，平均年龄（59±0.5）岁；平均病程（7.5±4.3）年；基础疾病交叉分布为：冠状动脉粥样硬化性心脏病26例，高血压病22例，糖尿病14例，扩张型心肌病2例，风湿性心脏病1例。
1.2 方法
参照中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》、国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会制定的《心力衰竭合理用药指南2016》进行回顾性调查研究，进行数据处理汇总，重点分析基层医院慢性心衰诊疗的不规范点。
2.结果
基层医院不规范诊疗慢性心衰交叉分布如下：临床诊断在早期诊断、病因和合并症诊断、BNP临床应用方面31例；病情评估手段少35例；治疗上血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂三联的标准治疗未形成43例；运动康复方面缺失65例；随访管理方面没有形成系统化和规范化65例。
3.讨论
慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因[1]。基层医院诊疗和管理慢性心衰与指南和共识差距显著，亟需提高，分析不足如下。
3.1 诊断方面
（1）心衰的早期诊断主要依靠症状和体征及病史，这就要求基层医生要有过硬的基本功，通过完整的病史采集和详尽的体格检查来发现早期心衰[2]，其往往易被忽视，尤其在心电图无异常时。心衰心电图并无特异性改变，心电图对心衰的诊断无帮助[2]，但能帮助判断心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常等[1]。
（2）心衰的病因及合并症诊断需明确原有心脏病以及甲状腺功能、高血压、贫血、糖尿病、肾功能不全等，这对心衰的纠正至关重要。曾有一例66岁慢性心衰病人，初始病因诊断为冠心病主动脉瓣退行性瓣膜病，心衰反复发作，后来发现其存在二叶式主动脉瓣畸形，手术治疗后，心衰进一步缓解。还有一例“难治性冠心病心衰”患者，最后检出其合并有淡漠型甲状腺机能亢进症，积极抗甲状腺机能亢进治疗，心衰得以纠正。
（3）2014版心衰诊疗指南肯定了BNP临床应用价值，BNP测定对慢性HF的诊断、患者预后和疾病严重性的确定有重要的临床价值[3]，血浆BNP与慢性心力衰竭严重程度密切相关，其随着心功能分级的增加而增加，且心功能改善后BNP值降低，是判断心力衰竭严重程度有效指标[4]。开展此项检查难度不大，我区基层乡镇、团场医院未开展，应引起重视。
3.2 病情评估方面
病情评估包含于心力衰竭的完整诊断。基层心功能评价不能贯穿于治疗前（初诊时）、治疗中（住院）、出院后。主要还是采用美国纽约心脏病学会（NYHA）分级方法（Ⅰ～Ⅳ级），进行评估，其主观性强，有时变异大。6分钟步行试验用的少，该试验要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离，6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中度心衰；＞450m为轻度心衰[1]。其评定慢性心衰患者的运动耐力来评价心衰严重程度和疗效，简单易行、安全方便，基层可以采用。基层未能充分使用超声多普勒仪器，其可方便快捷地评估心功能和判断病因[1]。判断液体潴留及严重程度对应用和调整利尿剂治疗非常重要[3]，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，监测体重是方便易得的有效方法，基层应常规监测。
3.3 治疗方面
老观点依然盛行，新的“金三角”（血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂）标准治疗还未形成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆基层地高辛使用率很高，本组90%使用，常间歇性症状治疗。指南推荐其适应症：
（1）慢性收缩性心衰已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状；
（2）伴有快速心室率的心房颤动患者尤为适合；
（3）不耐受醛固酮拮抗剂者可改用地高辛；
（4）已应用地高辛者不宜轻易停用；
（5）心功能NYHA分级Ⅰ级患者不宜使用。
“利尿”治疗基层较普遍，水肿即用，肿消即停，常用药物为速尿（呋塞米）、氢氯噻嗪、螺内酯等。中国心力衰竭合理用药指南推荐利尿剂的适应症是有液体潴留证据的所有心力衰竭患者。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础，是心衰标准治疗中不可或缺的组成部分，但不能单一使用。“扩血管”治疗也是基层治疗慢性心衰的“三板斧”之一。基层常用药物有硝酸酯类（如硝酸甘油及单硝酸异山梨酯）和硝普钠等，指南指出其治疗慢性心衰的效果无证据支持。基层将ACEI、ARB应用归在扩血管治疗，醛固酮系统（RAAS）拮抗剂的使用归为利尿治疗，概念没有与时俱进。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），β受体阻滞剂，醛固酮系统（RAAS）拮抗剂是神经内分泌抑制剂，可改善心衰患者的预后，指南将它们合用称为“金三角”，列为慢性心衰的标准和基本治疗方案。要求尽快形成金三角，主张在无禁忌证下，可立即加用，无须待疗效不佳，也不一定左心室射血分数（LVEF）必须＜35％[6]。要求达到目标剂量或最大耐受剂量。还应强调基层充分认识心衰的阶段划分及其意义，这对心衰的防治至关重要，因为大部分心衰病人和“后备军”都在基层。阶段A患者为心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和（或）体征，其人群主要包括高血压病、冠心病、糖尿病患者，肥胖、代谢综合征患者，针对这一环节的治疗基层是主战场。同时也要重视慢性心衰患者的心理治疗，研究显示慢性心力衰竭患者中精神心理障碍发病率高，慢性心力衰竭中合并焦虑、抑郁、惊恐等心理障碍的患者称“双心”患者，通过药物或非药物方式实现“双心”同治，“双心”共治，最终提高患者的生存质量[7]。
3.4 运动康复方面
慢性心衰运动康复在基层是一个缺失的环节，本组65例病人均未进行。目前在我国慢性心力衰竭的运动康复治疗仍未大规模推广，其依从性、实用性、适用性、实际操作程序仍将是一个大问题[8]。通过运动对慢性心力衰竭患者进行康复治疗和二级预防已经是临床共识，慢性心衰患者的有氧运动可以提高运动耐力、运动持续时间、最大摄氧量、无氧阈等心肺功能[9]。最重要的是，运动康复可改善慢性心力衰竭患者病死率和住院率，改善生活质量[10]。NYHA心功能分级I～Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复[10]。基层缺少专业指导，只要掌握好适应症和禁忌症，做好病情评估，循序渐进进行适度的步行和简易体操锻炼还是可行的。
3.5 随访管理方面
基层对心衰的随访管理依然欠缺，双向转诊流于形式，电话随访限于问候，没有形成系统化和规范化。目前常用的慢性心力衰竭疾病管理模式包括以专科医师为主导的医院管理模式、以全科医师为主导的社区管理模式、以护士为主导的电话干预模式和以家庭照顾者为主导的管理模式[11]。基层要加强对医生、护士和家庭照顾者的继续教育，密切与心衰团队的联系和沟通，早期发现问题，早期干预，早期调整治疗，以减少患者再住院率和提高生活质量。
总之按照国家慢性病防治精神，遵循指南和共识，加强慢性心力衰竭的规范化防治，基层大有可为。
【参考文献】
[1]王建安.心力衰竭[M].见：葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：162-176.
[2]蔡廼绳，林贻梅，姜红.慢性心功能不全[M].见：陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1366-1382.
[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.
[4]邓荣花，韩清华.血浆脑钠肽与慢性心力衰竭严重程度的相关性分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（6）：618-620.
[5]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.心力衰竭合理用药指南2016[J].中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（9）：19-62.
[6]黄峻.2014年中国心力衰竭指南基本特点和内容要点[J].中国实用内科杂志，2014，34（7）：662-665.
[7]王瑞钰，胡兰.慢性心力衰竭合并焦虑抑郁障碍“双心”诊治最新进展[J].心血管病学进展，2016，37（5）：503-506.
[8]李国彬，李少文，朱展鸿，等.慢性心力衰竭的康复研究进展[J].中西医结合心血管病杂志，2016，4（10）：6-7.
[9]高华，张振英，刘艳玲，等.运动康复对慢性心力衰竭患者的临床研究[J].中国临床医生杂志，2016，44（3）：54-56.
[10]中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42（9）：714-719.
[11]岳静雯，卜军，蒋利.慢性心力衰竭疾病管理模式进展[J].国际心血管病杂志，2016，43（6）：345-346.
论文作者:张红,宋全军
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2018/1/4
标签：心衰论文; 心力衰竭论文; 基层论文; 患者论文; 拮抗剂论文; 指南论文; 中国论文; 《医药前沿》2017年11月第33期论文;