（黑龙江省勃利县人民医院 黑龙江七台河 154500）
【摘要】目的：探讨尿道损伤患者的临床诊疗措施。方法：通过对多位患者的病例分析，结合患者的病历资料和临床观测，制定出全面系统的诊疗方案。结论：尿道损伤的一个严重并发症是ED，应积极行药物或手术治疗，应及时科学的医疗，确保诊疗的实效。
【关键词】泌尿；尿道损伤；诊疗
【中图分类号】R691.06 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0077-02
尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多见于男性，青壮年居多，分前尿道损伤和后尿道损伤两类。发生于女性者仅占1%～3%，小儿外伤较少，老年多见于医源性损伤。尿道损伤早期处理不当或未及时处理，可发生严重的并发症和后遗症。下面将尿道损伤患者的诊疗分析汇报如下。
1.诊断依据
1.1 外伤史
骑跨伤多为球部尿道损伤，骨盆骨折多为后尿道损伤，或有锐器所致的开放性损伤史，尿道器械检查史。
1.2 临床表现
1.2.1尿道出血 前尿道损伤有尿道外口滴血。后尿道损伤时表现为初始血尿及终末血尿。若后尿道完全断裂，因尿道移位及外括约肌痉挛，可以不出现血尿。
1.2.2疼痛 局部疼痛及压痛，排尿时疼痛向阴茎头及会阴部放射。
1.2.3血肿与淤斑 骑跨伤常有会阴部血肿及淤斑，阴囊肿胀，呈青紫色。
1.2.4排尿困难和尿潴留 损伤引起局部疼痛、水肿、外括约肌痉挛、尿道断裂等所致。
1.2.5尿外渗 前尿道损伤破裂，若阴茎筋膜完整，频繁用力排尿可表现为阴茎肿胀及青紫。若阴茎筋膜破裂，尿液进入阴囊、会阴部，向上蔓延可达下腹部皮下。后尿道断裂，尿外渗至膀胱、前列腺周围，可出现直肠刺激症状。若不及时处理，可继发感染、组织坏死、化脓，严重者出现全身中毒症状，局部感染坏死可形成尿漏[1]。
1.2.6休克 球部尿道损伤很少出现，骨盆骨折或合并其他内脏损伤的后尿道损伤约40%发生休克，且为早期死亡的主要原因之一。
1.3 辅助检查
1.3.1直肠指检 可发现前列腺浮动或指套染血，提示后尿道断裂和直肠损伤。如前列腺固定，多表示尿道未完全断裂。
1.3.2诊断性导尿 宜用软质导尿管，忌用金属导尿管。如顺利插入且尿清表明损伤轻微并应保留导尿管，如不能插入不应强行插管，提示尿道完全性断裂。
1.3.3 X线检查 骨盆平片可见骨盆骨折。低压尿路造影可确定尿道损伤的部位及程度，但应防止逆行感染。
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2.治疗方案
2.1 全身治疗
预防和治疗休克，应立即输血、输液、抗感染及对合并损伤的处理，待病情稳定后再处置尿道损伤。
2.2 球部尿道损伤
如导尿管可顺利插入且尿清，则留置14天即可。如不能插入可行“二路会师”，留置导尿管14天。对局部血肿明显，估计尿道完全断裂者应急诊行血肿清除、尿道外翻褥式缝合；或膀胱造瘘，二期再行尿道成形术。
2.3 后尿道损伤的处理
2.3.1试行导尿 如成功且尿清，则留置气囊导尿管3周，且在前3天应酌情牵引(牵引力不超过体重的1/20)，以利尿道对合。
2.3.2膀胱造瘘术 对不能插入导尿管，且直肠指检前列腺浮动者应急诊行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，3月后行二期后尿道吻合术。情况允许时也可行尿道会师术。
2.3.3急诊后尿道吻合术 对条件允许者，可清除血肿后做到断端良好对合，远期效果良好。应注意全身情况及积极预防感染。但不少学者反对一期吻合术。
2.4 陈旧性尿道瘢痕狭窄或闭锁的治疗
2.4.1尿道扩张术 尿道扩张是治疗尿道狭窄最古老的一种手段，但应注意不能强行推进，以免形成假道。目前可用丝状探子扩张，以减少假道形成，并按医嘱定期进行。
2.4.2腔内手术 目前已不局限于窥镜下尿道内切开术，还可辅以电灼、汽化等手段及游离包皮植入术治疗后尿道狭窄或闭锁。
2.4.3开放性手术 应行瘢痕段彻底切除对端横褥式外翻缝合，留置导尿管2～3周；尿道套入法，亦有报告疗效良好。
2.4.4尿道成形术 多处狭窄者可用球部尿道或会阴部皮瓣作会阴暂时性造口，分期进行尿道成形术。
2.5主要并发症的处理
2.5.1尿道直肠瘘的患者，行横结肠或乙状结肠腹壁造口，待炎症控制3个月后再行尿道成形术。
2.5.2尿道会阴瘘或大腿内侧瘘管，术前积极处理局部创面，如已上皮化，术中将瘘管切除；肉芽不新鲜者术中彻底刮除，使其延期愈合；如有尿道狭窄，应先解除狭窄。
2.5.3骨盆骨折的处理：无移位或移位不明显者，可不必作特殊处理，卧床6周；若骨折移位明显，骨盆不稳定或合并多处骨折者，应由骨科医师协助处理[2]。
3.评述
根据受伤的病史及体检，首先应分清是前尿道损伤还是后尿道损伤。前尿道损伤的处理目前较为统一：导尿成功者留置导尿管2～3周，断裂或大部断裂导尿失败者应行开放手术，效果良好。后尿道损伤因伤情重，应综合全身情况决定：如能插入导尿管，应留置3周，并在最初72小时行牵引以利尿道对合；条件允许者，有人主张一期后尿道吻合，据报告效果良好，但许多学者持反对态度，因骨盆的稳定性不够，即使尿道对合，因骨盆稳定性差影响远期手术效果而且ED(勃起功能障碍)发生率甚高；大部分学者主张先行耻骨上膀胱造瘘，3月后行二期后尿道成形术。方法很多，主要有我院创制的弧形导针褥式外翻对端吻合术、直针后尿道吻合术、尿道套人法及窥镜下瘢痕切除加包皮植入，均可获良好效果。各类尿道损伤治疗术后均应定期尿道扩张且避免形成假道。后尿道损伤的一个严重并发症是ED，应积极行药物或手术治疗。
【参考文献】
[1]郭海洋.阴茎折断合并尿道损伤的诊断与外科治疗.中国伤残医学,2014,01:69-70.
[2]杨勇,王博,杨仁猛.内窥镜下尿道会师术治疗尿道损伤.中国实用医刊,2013,40(08):30-32.
论文作者:赵风海
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
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