（江苏省徐州市肿瘤医院 江苏徐州 221000）
【摘要】目的 探讨血液透析联合血液灌流治疗过程中卸载血液灌流器的方法。 方法 对64位血液透析滤过患者采取自身交叉对照，比较血液透析治疗中卸载血液灌流器的方法，生理盐水密闭式回血卸载血液灌流器法和密闭式部分空气回血卸载血液灌流器法，发生热源反应及体外循环凝血情况时间、生理盐水量的比较。结果 两种卸载血液灌流器法均无热源反应，生理盐水密闭式回血卸载血液灌流器法发生凝血1例，密闭式部分空气回血卸载血液灌流器法发生凝血3例，密闭式生理盐水回血时间短用生理盐水量多，空气回血法用时较长，回血用生理盐水少，需要停血泵，还有少量空气进入透析器的风险。两者差异有统计学意义（p<0.01）。结论 生理盐水密闭式回血卸载血液灌流器法优于密闭式部分空气回血卸载血液灌流器法，适合临床推广应用。
【关键词】血液透析；血液灌流；血液凝固
【中图分类号】R459 【文献标识码】A
血液透析（HD）是治疗慢性肾功能衰竭的重要手段之一，常规HD治疗只对小分子毒性物质清除效果明显，难以清除多种大、中分子毒素和蛋白结合毒素。血液灌流（HP）是将血液引出体外，通过血液灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物达到消除这些物质的一种血液净化治疗的方法或手段，除去血液中的中、大分子毒素及蛋白结合性毒素。HD+HP有效弥补了单一血液透析只能清除小分子毒性物质的缺陷[1]，预防和治疗长期透析并发症，提高生活质量，是国内外临床公认的尿毒症血液净化方式，此种治疗方式在血液透析结束前需要提前卸载血液灌流器并进行回血处理，但操作过程中灌流器回血是难点，回血时不注意操作方法会造成灌流器凝血、透析器凝血，少量空气进入透析器，患者会失去部分血液，而且只能更换透析器或终止血液透析治疗。我科于2014年01月~2014年12月对64例患者，血液灌流治疗234次，在治疗过程中总结血液透析联合血液灌流治疗回血卸载血液灌流器的操作技巧，现总结如下：
1、资料与方法
1.1 患者资料：2014年01月~2014年12月在我科行血液透析联合血液灌流治疗的患者64例，治疗234次。其中男45位，女19位，年龄23~82岁（54.2）岁，高血压肾病9例；糖尿病肾病15例，慢性肾炎36例，多囊肾4例，患者均无感染、发热和出血征象，个体化肝素抗凝。透析机为贝尔克FORMULA RBFXMX701型机器，血液灌流器为健帆医用生物材料有限公司生产的HA130型血液灌流器，一次性血液透析管路及一次性514空心纤维透析器，16G一次性动静脉穿刺针，血管通路为自体动静脉内瘘或长期导管。
1.2 观察指标
1.2.1凝血判断标准：用肉眼观察血液灌流器、透析器、透析管路的凝血情况。凝血的分级标准：0级：无凝血或仅有几条纤维凝血；一级：部分纤维凝血或成束纤维凝血；二级：半数以上成束纤维凝血；三级：凝血严重，需要更换灌流器、透析器及透析管路。
1.2.2卸载血液灌流器的时间：由固定护士进行操作，记录从血液灌流治疗结束首次停泵到继续血液透析、使用盐水的量以及热源反应。
1.3 操作方法
将患者随机分成两组，一组密闭式部分空气回血缷载血液灌流器法，一组密闭式生理盐水回血缷载灌流器法，每组患者27例。联合治疗2h--2.5 h结束灌流，但保留继续血液透析。
1.3.1密闭式部分空气回血卸载法：血液灌流治疗2h--2.5 h结束，先将一次性输液器与500ml生理盐水连接，再将输液器与血泵前支管连接，停止超滤，夹闭动脉血液管路上的夹子，调血泵速度调至120ml/min，打开生理盐水补液管，将灌流器倒转动脉端朝上，静脉端朝下，回血至动脉血路管内的血液颜色变洗肉水色时，关闭血泵，分离，抬高灌流器，利用重力的作用回血，当回血完成看到空气到达灌流器静脉端出口时立即夹闭连接短管（勿让空气进入透析器），夹闭静脉血路管，分离连接短管与透析器，将灌流器弃去，再将血路管的动脉端与透析器的动脉端连接，透析器静脉端朝上，排除可能进入透析器的空气。开启动、静脉血路管上的夹子，关闭动脉泵前生理盐水补液管，开启血泵调节血流量至所需流量。继续进行血液透析治疗[3]。整个过程中应严格执行无菌技术操作。
1.3.2密闭式生理盐水回血卸载血液灌流器法：为了减少患者单位时间内脱水量太多，在透析治疗开始前，灌流器的生理盐水量事先加入超滤量。一般认为血液灌流治疗2h--2.5h吸附剂表面已接近饱和状态，此时血浆清除率降低，因此，在联合治疗2h--2.5h结束血液灌流治疗，停止超滤，关闭血泵，将血流量调至120ml/min，夹闭动脉管路上的夹子，打开生理盐水补液管，回血至灌流器及透析器内，当血液变洗肉水色，关闭血泵，夹闭灌流器连接短管上的夹子，同时夹闭静脉端管路上的夹子，将动脉端管路迅速与灌流器的连接处旋开，立即将动脉端管路连接在透析器上，透析器静脉端朝上，排除可能进入透析器的空气，将灌流器连同延长管与透析器连接处旋开并取下，打开动、静脉管路上的夹子，开启血泵，调节血流量至所需流量，继续进行血液透析治疗。
1.4 统计学处理：
采用SPSS13.0统计学软件处理一般性描述采用均数、标准差、百分比，组间比较采用t检验
2、结果：
两种卸载法透析器凝血，热源反应，空气栓塞及灌流器卸载所需时间比较见表1
注：密闭式空气回血一级透析器凝血2例，二级透析器凝血1例 ，空气栓塞1例 ，密闭式回血一级凝血1例，无热源反应发生。
3讨论
血液透析过程中，患者血路管及血液透析器和血液灌流器凝血是血液透析联合血液灌流治疗过程中出现的比较严重的不良反应，主要原因为肝素用量不足，循环血量不足，大量超滤的患者出现凝血现象尤为严重[2]。密闭式部分空气回血卸载血液灌流器过程中停泵时间过长，是后期血液透析中透析器凝血的主要原因。空气回血在回血过程中血管通路的接头长时间暴露在空气中，造成细菌、微生物、尘埃、操作人员带入的微粒污染而发生热源反应，大大增加了感染的危险。密闭式生理盐水回血卸载血液灌流器过程中，体外循环密闭进行，只在断开血液灌流器时血路管暂时暴露于空气中，大大减少了热源反应的概率，降低了感染率。停泵时间明显少于密闭空气回血卸载血液灌流器法，减少了凝血的风险。分离时，很少发生溢血现象，避免护士接触血液，提高了操作的安全性，减少了透析室护士的职业暴露风险，保证治疗的安全有效。本研究中，密闭式回血卸载血液灌流器法操作方便，减少了护士的操作环节，杜绝了空气栓塞，因其残血少，同时减少了失血量，比空气回血更安全，更广泛，所用生理盐水多的缺点，在透析开始前对脱水量进行提前加量，避免灌流结束后单位时间脱水量过多，引起病人并发症的发生。所以，密闭式生理盐水回血卸载血液灌流器法优于密闭式部分空气回血卸载血液灌流器法，更适于临床应用和推广。
参考文献
[1]张成才.血液透析联合血液灌流治疗急性肾功能衰竭的疗效[J].现代诊断与治疗，2014，25（11）：2590-2591
[2]詹月妹超滤率对血液透析联合血液灌流中发生凝血的影响[j],基层医学论坛，2011，10（15）：925-926
论文作者:臧二梅 王艳（通讯作者）朱建美 代安香
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：血液论文; 生理盐水论文; 凝血论文; 空气论文; 热源论文; 患者论文; 静脉论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿论文;