1.中山大学孙逸仙纪念医院 南院麻醉科 510000；2.中山大学孙逸仙纪念医院 护理部 510000
甲状腺手术是治疗甲状腺腺瘤、甲状腺癌以及甲亢等疾病的常用手段之一，其麻醉方法既往以颈丛阻滞为主。随着医疗水平的逐步发展及患者对手术质量要求的日益提高，气管内全麻已成为甲状腺手术的常规麻醉方法之一。在术后麻醉恢复尤其是围拔管期内，随着麻醉减浅和气管导管的拔除，易引起疼痛及气管黏膜刺激，约54%的患者发生术后出血、躁动、气道痉挛、喉返及喉上神经损伤等并发症[1]。本文通过回顾我院2017年收治的164例甲状腺全麻术后患者，比较“深麻醉拔管”和“清醒拔管”两种不同拔管时机对机体麻醉恢复的影响，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料2017年1月至12月择期气管内全麻下行甲状腺切除术患者164例（ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，改良Mallampati分级Ⅱ～Ⅲ级），随机分为实验组和对照组，其中A组（对照组：清醒拔管）81例，B组（实验组：深麻醉拔管）83例，术毕均送麻醉恢复室（PACU）进行麻醉复苏。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
3 讨论
麻醉恢复是全麻手术患者围手术期的重要阶段，而拔除气管导管更是其重中之重。在临床实践中，充分的麻醉诱导下实施气管插管操作，可以极大地减弱甚至消除患者的应激反应，同时避免对患者造成不良的心理影响。但拔除气管导管并非插管的简单逆转，在麻醉减浅和患者意识、呼吸、循环逐渐恢复的情况下，拔管操作对机体的强烈刺激，可引起一系列心血管系统和呼吸系统的应激反应，故有学者认为围拔管期的应激反应是整个麻醉过程中的最强烈点[2]。相比之下，拔管不仅风险更高、可控性更差，而且对于甲状腺全麻术后患者而言，易诱发甲状腺危象及伤口出血等严重并发症，因此有必要在拔管操作及后续护理上给予足够的重视。
通过回顾对比，A组（对照组）患者在拔除气管导管的T2时点，心血管指标接近术前T1时点的水平，尤其心率更是显著高于术前值，而B组（实验组）患者的心血管指标从T2至T4均稳定保持在低于T1水平的正常范围内，说明清醒拔管确实会引起甲状腺全麻术后患者血流动力学的变化，提示在护理上应加强对血压、心率、心电图的监测，准备好降压和抗心律失常药物，必要时遵医嘱给药，以维持循环稳定。另外，B组（实验组）患者在T3时点的血氧饱和度明显下降，直到T4时点才恢复正常，但仍低于A组，表明即使患者的肌张力和呼吸功能已经恢复，但不代表有解除呼吸道梗阻的自主保护能力。有报道指出，深麻醉状态下拔管的主要并发症是舌根后坠引起的呼吸抑制[3]，本文也发现B组患者拔管后的血氧下降与舌根后坠的发生率存在显著相关性（P＜0.01），对此应积极采取相应的护理干预：拔管后严密监测呼吸频率和血氧饱和度；观察胸廓起伏情况，注意有无发生憋气或打鼾的情况；托起下颌，插入鼻咽或口咽通气管，并给予面罩吸氧。
在其它拔管并发症的比较方面，A组（对照组）患者出现呛咳、躁动、伤口出血、咽喉疼痛、吞咽疼痛、声音嘶哑的例数均多于B组（实验组），差异有统计学意义（P＜0.05），说明在清醒状态下拔管，气管导管对呼吸道的摩擦、挤压等机械损伤，容易强烈刺激患者并诱发其产生咽喉部的不适。尤其当呛咳和躁动不安时，患者在短时间内发生血流动力学的急剧变化，大大增加了伤口出血或血肿的风险，进而造成呼吸困难或窒息等严重后果，对此也有文献报道呛咳所致的局部受压是甲状腺术后出血的诱因之一[4]。“深麻醉拔管”可有效抑制各种伤害刺激沿中枢上行传导，从而缓解拔管引起的不良应激反应[3]；同时在护理方面应注重对拔管并发症的观察，对躁动患者采取有效固定，防止发生坠床和非计划性拔管；麻醉前应向患者耐心说明术后的变化和状态，以及出现呛咳、咽喉疼痛等咽喉部并发症的原因和缓解方法，消除患者的疑虑和恐惧，并在出现并发症时做好心理抚慰工作；麻醉恢复过程中一旦发现伤口出血或血肿形成，在保持呼吸道通畅的前提下，应立即压迫切口止血，并通知医生迅速到场处理。
4 小结
随着深麻醉下拔管技术的研究和发展，其实用价值也逐渐得到重视和推广，尤其在甲状腺全麻术后患者的麻醉恢复中，与清醒拔管相比，深麻醉下拔管可以明显降低血流动力学的波动，维持机体循环和内环境的稳定，减少拔管后并发症的发生，确保患者的麻醉恢复过程平稳舒适。但另一方面，深麻醉下拔管的患者无自主保护能力，拔管后除了观察伤口出血和引流状况外，更应严密监测血氧饱和度和呼吸功能的恢复情况，适时给予面罩吸氧和解除呼吸道梗阻的护理措施，为患者的进一步恢复提供必要的支持。
参考文献：
[1] 孙明举，麻滨瑞，蒋冬平，唐建军，许克，廖轶铭，许笑彬，冯中华，王立清，陈宁.4912例甲状腺病手术并发症分析[J].中国实用外科杂志，2002（06）：41-43.
[2] 陈学新，涂继善，杨汝，等.判断全麻深度几项参数一致性研究[J].临床麻醉学杂志，2003，19：133-135.
[3] 张国华.全麻患者不同拔管时机对机体应激反应的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（14）：2270-2271.
[4] Aggeli C，Zografos G N，Katseli A，et al.Thyroid surgery and postoperative hospital stay[J].Hellenic Journal of Surgery，2015，87（1）：111-114.
论文作者:陈志超1,李玲2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/9
标签：患者论文; 全麻论文; 甲状腺论文; 并发症论文; 术后论文; 实验组论文; 气管论文; 《中国误诊学杂志》2018年第16期论文;