第四军医大学第一附属医院西京医院消化手术室 陕西西安 710032
摘要：目的：探讨胸腹腔镜联合食管癌切除术的手术配合体会及管理。方法：通过我科对109例食管癌患者行胸腹腔镜辅助食管癌根治术时术中护理配合及体会，观察整个手术过程中的手术步骤及护理的改进，保证手术的顺利。结果：109例胸腹腔镜联合食管癌手术均获成功，术者对术中护理配合满意程度为95%，手术时间逐渐缩短。术中无严重并发症发生，患者恢复迅速，达到了较好的手术效果。结论：食管癌胸腹腔镜联合切除手术复杂，手术配合难度大，巡回及器械护士在手术过程中的配合对于手术的完成具有十分重要的意义，因此应积极术前培训，做到术前掌握手术步骤，规范术中护理配合，对于确保手术顺利完成具有重要意义。
关键词：胸腹腔镜；食管癌根治术；手术配合
食管癌是危害人类生命和健康的最常见的消化道恶性肿瘤，我国是全世界食管癌发病率和病死率最高的国家。目前，外科手术仍是食管癌的首选和主要治疗方法，传统的食管癌开放式经胸手术方式仍是目前乃至相当长时期普遍采用的主流手术方法。由于食管癌手术是外科领域最具挑战性的手术，因此手术微创化是患者的愿望和要求，也是医生的责任和追求[1]。近20 年来，我国胸腔镜下食管癌切除术迅速发展，有条件的医院已相继开展，是食管癌外科临床的重要组成部分和研究热点[2]。现我将我院2015年4月～2016年4月开展的109例食管癌胸腹腔镜联合切除术的手术配合及体会总结如下。
1临床资料
本组109例，男66例，女43例。年龄42～75岁，平均年龄55岁。，平均体重（63.8±15.7）kg，均为中上段食管癌，经胃镜、病理组织学检查及临床症状诊断，诊断明确，无明确的手术禁忌症，术前1周进行戒烟。手术在全身静脉复合麻醉下进行。胸腔镜手术时间45～ 65min，腹腔镜手术时间45～ 90min。出血量约150ml，手术顺利。
2 术前准备
2．1 仪器准备 除常规物品外，术前将成像系统、光源主机、摄像主机、录像机放置架置于患者右侧，超声刀、电刀放于左侧，检查机器工作状态，确保正常，以免术中出现意外延误手术时间并处于待机状态。各种手术器材及配件是否齐全，并确保性能完好。
2．2 器械准备器械护士将腔镜手术器械（内窥镜头、吸引头、双极电凝钩、分离钳、牵引钳、生物夹钳等）消毒备用。腔镜切割闭合器及钉仓。
2．3 病人准备术前1 d由巡回护士访视病人，用恰当的语言向患者及家属介绍简要手术流程，做好心理护理，解除患者顾虑、增加治疗信心并告知其围手术期的注意事项，以便其更好地配合手术治疗。手术当日在手术室门口迎接患者，陪伴其进入手术间，减轻患者的恐惧心理。
3 术中配合
3．1 巡回护士配合 （1）调节室温24～26℃，开启各仪器的设备电源，检查是否处在功能状态。（2）病人入手术室后，用18G套管针穿刺左上肢建立1条外周静脉通路，行导尿插管术。积极协助麻醉医生进行全身麻醉。（3）和医生共同完成体位的摆放，胸部手术体位为左侧45°卧位，右上肢屈曲固定于托手架上，并在其左腋下放置一厚垫。病人暴露部位勿与任何金属部分接触，以防使用电凝器时灼伤病人。腹部手术为仰卧大字位，双腿外展固定于腿板上，防止因手术需要更换体位时患者滑落。（4）与器械护士连接镜头、冷光源、电凝、超声刀等，将仪器调至正常使用状态。应熟练掌握各仪器的性能、连接方式和注意事项，术中根据要求及时合理地调整各仪器参数，开启并管理录像监视系统，进行摄录像。（5）术中及时观察病人生命体征，随时了解手术进程，术中根据需要调整手术床，密切观察术中病情变化，保持输液畅通，及时调整各仪器的参数，做好手术清点及核对工作。
3．2 器械护士配合
3．2．1由于腔镜食管癌手术器械多而复杂，因此器械护士应提前20分钟洗手上台，检查器械零件是否完好。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆与巡回护士及主管医师共同清点用物，因常规消毒颈、胸、腹部皮肤范围较大，器械护士备好充足的消毒液及纱布。协助医生铺巾完毕并用手术薄膜粘贴于术野。与巡回护士共同连接好各仪器设备的导线用无菌保护套套好，整理各导线，将其固定好，按使用的顺序将器械平整的摆放在专用的器械台上，需要时能迅速准确地传递手术器械，确保手术的顺利进行。
3．2．2应熟悉器械名称，掌握其性能和手术步骤，术中密切关注手术进展，提前备好医生所需器械，做到认真、主动配合手术。当镜头模糊时，及时用碘伏棉球擦拭镜头，可使局部形成防雾膜，保证术野清晰[3]，超声刀使用时间过长会使刀头发热，应暂停工作，清除刀头焦化组织，保证器械的正常使用。
3．2．3胸部手术配合递11F手术刀在胸壁上做4个1 cm 的切口并置入trocar：胸腔镜孔（10 mm）位于腋中线第7肋间，超声刀孔（5 mm）位于第8肋间腋后线后2 cm处，另外2个辅助孔（5 mm）分别位于肩胛下角和第4肋间腋前线，用以牵引和抓持。在显视器指引下，器械护士递肺牵拉钳将右肺向前方牵拉，充分暴露后纵隔、食管床及其静脉弓，探查胸腔，确定肿瘤位置。手术开始，密切关注手术进展。递超声刀分离纵隔胸膜，游离奇静脉，远、近端分别用生物夹夹闭后切断。用电钩、超声刀锐性分离食管旁组织。食管滋养血管用生物夹结扎止血。继续游离食管肿物至颈部，向下游离并打开膈肌食管裂孔，上提贲门，使胸腹腔相通，清扫相关淋巴结，妥善保留送病理检查。止血，从胸腔镜口置胸腔闭式引流管，递3／0薇乔缝合其他3个切口。清点用物。
3．2．4腹部手术的配合 病人改仰卧大字位，肺通气，重新消毒、铺单，清点用物。腹腔镜操作经4个腹壁操作孔，分别位于脐部（腹腔镜孔），左锁骨中线下平脐、右锁骨中线平脐，右腋前线平脐。置入trocar后，递超声刀分离胃大弯和胃小弯，胃左动脉用生物夹夹闭切断，保留胃网膜血管弓，清扫胃血管旁淋巴结。用腔镜切割闭合器切断贲门，并做成管型胃。分离两侧膈肌脚并适当扩大食管裂孔以更好的暴露进入胸腔的路径。大弯、小弯侧用4号丝线缝合两针标记，并做牵引。同样递3／0薇乔缝合4个切口。
3．2．5 颈部手术的配合 在胸锁乳突肌外缘做4 cm的斜切口，游离颈部食管达胸腔镜分离的胸部食管水平，切断食管，近端留置吻合，远端缝扎食管，在剑突下做3cm切口，将胃及食管提出，切除肿瘤并移除，将胃做管状胃牵引至颈部，及时递上闭合器做食管胃吻合用3／0薇乔关闭残端，冲洗，检查颈部和腹部有无出血，放置引流管，逐层关闭切口，清点用物。
4 结果：
100例胸腹腔镜联合食管癌手术均获成功，术者对术中护理配合满意程度为95%，手术时间逐渐缩短。术中及术后无严重并发症发生，患者恢复迅速，达到较好的手术效果。
5 讨论
胸腹腔镜联合食管癌微创手术是借助高清晰度电视显像系统，经胸、腹壁微小切口完成胸腹腔内各种操作的一种微创手术方法，近年来获得了快速发展。手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少、住院时间短等优点[4]。但手术操作难度大，手术时间长，术中使用的设备器械较多，因此，做好术中护理配合对于完成手术具有非常重要的意义。
食管癌腔镜手术体位复杂，需要更换体位，胸腔手术结束后由侧卧位改为仰卧位，更换体位时应密切观察病情变化。器械护士应反复熟悉器械名称及性能和掌握每个主刀医生的手术步骤及习惯提高手术配合的默契度，才能更好的做到准确，快速传递器械，认真、主动配合手术。巡回护士也应熟练掌握各仪器的性能、使用方法，及时准确记录出入量，需要时及时补充血容量。腔镜器械较精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，实行专人负责清洗、管理。光源线等应环形缠绕，切记不可使其曲折，擦拭过程中动作要轻柔，防止折断受损，保证其性能良好并延长使用寿命。经过反复训练及磨合使护士和主刀医生配合默契，可以明显缩短手术时间，减少术中并发症的发生，为手术的顺利开展做出重要的贡献。
参考文献：
[1]戴建华，李国仁. 食管癌外科一些新理念[J]. 中国肿瘤，2012，21（6）：434 - 436.
[2]胡坚，刘伦旭，王群主译．食管癌微创手术图谱[M]．北京．军事医学科学出版社，2011：1-10
[3]楼杨勇．翻身二切口二野清扫治疗食管中下段癌临床分析[J]．江西医药，2008，43（10）：1050
[4]马敏洁．胸腔镜食管癌围手术期护理[J]．中国煤炭工业医学杂志，2012，10（12）：1619—1620．
论文作者:曹辉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/18
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