兰州军区机关门诊部 730000
摘要：长期以来，医疗机构医药体系不完整，导致了“以药养医”局面的形成，也成为药品价格虚高的主要根源，同时引发了“看病难”，“看病贵”等诸多问题。本文分析了“医药分开”的必要性，对“医药分开”后的管理利弊谈了初浅的见解。要根据我国现行的医疗实际情况，制定切实可行的政策和措施，解决“医药不分”存在的问题，逐步实行医药分家。
关键词：医药分开；药品价格；医药管理体制；改革
“医药分开”政策是新医改方案中比较容易引发争议的内容，许多地方也正在进行医药分开的尝试。医药分开的实施将规避“以药补医”现状，必将对门诊药事工作产生巨大的冲击和影响，同时也对门诊药师和医师队伍的管理与可持续性发展和建设提出了新的挑战。
1 理清思路，顺应管理模式
1.1转变观念
“医药分开”制度，是国家从医药管理上解决“以药养医”、“药价虚高”、防止购销活动中腐败现象的关键；是理顺医药产业链、规范药品流通秩序的根本性措施；是解决百姓“看病难、看病贵”的最有效途径。门诊药事工作正在由传统的药品供应保障型，向开展临床药学与现代科学研究相结合的技术型转变。门诊是医院的“窗口”，树立大门诊观念，坚持“大门诊”医疗服务，是现代门诊发展的趋势，门诊管理应发挥团队精神和群体的主动性、积极性、创造性。要明确每个成员在群体发展目标中的作用，做到在工作中相互理解、支持和帮助。实行医药分开管理后，如何衔接医师和药师的工作关系？药师在整个医疗服务体系中提供什么样的服务？为此，要强调药学服务的价值，树立主动为患者健康服务的意识，变被动为主动，使药学服务零距离，参与并指导患者合理用药，开展药学监护，改善患者生存质量。并做好对患者用药费用的经济合理性的分析，满足不同群体的用药需求。
1.2建立协调有序的门诊服务体系
门诊服务是一个整体，要提高门诊服务质量，必须建立协调有序的门诊服务体系。门诊药房作为对门诊患者服务的终端窗口，要求药师做到“准确、快捷、周到”的服务，能有效的减少不良反应发生，增加患者对药学人员的信任和信赖，更重要的是要保证患者用药和治疗的有效性、安全性。
2 实行医药分开的必要性分析
2.1药品流通途径混乱
我国医药流通领域长期以来秩序混乱，而且很多药品从出厂到医疗机构经过多重环节，正是这些中间环节大大抬高了药品的价格。流通环节繁多必然造成效率和效益的损失，导致我国医药商业的平均流通费用率一直处于较高的水平。商业贿赂问题是导致药价虚高的重要原因。商业贿赂存在多个方面，包括：第一，生产、经营企业和个人以回扣等商业贿赂手段，向医疗机构推销质次价高甚至假冒伪劣的药品和医疗器械，导致医药服务价格不断攀升。第二，一些医务人员为获得回扣、提成，适用某些药品和高耗材，既损害患者健康，又加重患者经济负担。第三，一些医务人员成为不法企业的代言人，滋生了腐败和经济犯罪。
2.2职能部门监控不到位，药品质量得不到保证
有关医疗机构药品使用监督管理法律法规尚不够健全和完善，现行《药品管理》分别对药品生产企业、药品经营企业与医疗机构配制制剂做出了规范，但对药品使用环节的监管相对于药品生产、经营环节的监管显得过于宽松，对医疗机构药房未做准入规定，也没有实施药品使用质量管理规范认证。从业人员中药学技术人员配备不足等，使得药品质量得不到有效的保证。
2.3药品价格虚高，突出“以药补医”现象
目前，我国药品价格，在生产、流通、使用等环节存在严重问题。药品价格赿高、折扣赿大、药品赿好销售，这是导致我国药品虚高、药品回扣风行、医药费用居高不下的症结所在。通过药价加成来获得高额利润的权力，以弥补财政补贴不足，高药价加成更大，使得门诊药房不断进高价药或新药。在市场竞争的压力下，利用这一政策追逐利润最大化，造成了药品价格的进一步攀升。
2.4 医生任意开大处方，增加患者不必要的开支
门诊不合理用药现象十分普遍，部分医药代表的不正当促销手段影响了医师合理用药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这样做的结果，一方面导致了抗生素的滥用，引起耐药性和药源性疾病增加；另一方面，也浪费了药品资源，难以保证临床合理用药，加重了患者的经济负担。
3 医药分开后的多赢效应
3.1参合居民买药可以直接报销
实行医药分开后，首先提高了居民用药的安全系数。同时，基层社区卫生服务管理网络与新农合报销系统并网，农村居民能够就近及时买到便宜的基本药物，并及时报销。
3.2医疗降价，服务升值
“医药分开”取消了15%药品加成，一方面直接减少所有患者的药品费用，另一方面也从利益机制遏制了大处方和过度用药，使患者的就医负担进一步降低，看病更安全。医药分家后，医务人员会把主要精力转移到改善服务态度，提高技术水平，推出优质服务项目上来，在健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务方面做精做细。
3.3患者对于药物的选择权得以提高
由于医生与患者在医疗卫生知识上接受到的信息不同，门诊处于强势群体，在药品使用的品种和用量都占主导地位。而对于患者来说，由于缺乏知情权和选择权，患者在药品的消费中往往处于被动状态。由此，医和药分开，有利于医生科学诊断，合理用药，有利于节省患者开支，也有利于医疗卫生事业的健康发展。
3.4加强对医生处方权的约束，确保合理用药
医疗服务供给具有信息不对称的特性，处方信息优势地位的医生有机会多开药、开贵药，从而导致医疗资源的浪费。大处方、过度医疗是深受网民诟病的医疗不良现象。推出电子病历和设置协议处方的措施，由门诊方对处方及时点评。协议处方将常见病的常用药以固定方式组合，患者到门诊就医时，可自愿选择建立电子病历。协议处方和电子病历的实施有助于监测诊断与病历描写是否相符，用药诊断是否相符，用药与指南规范是否相符的原则。实施处方金额上限规定及处方点评，其目的不在于医生开了多少钱的处方，而是处方本身是否合理，是否有利于患者用药安全。
4 实行医药分开面对的现实困境
4.1难以保证药品的质量与安全 医药分开后，患者用药的自主选择权大了，但药品的质量和安全比选择权更为重要。
4.1.1药品质量 医药分开后，患者在药房买药，能否保证药品的质量是一个关键问题。目前社会上的药店林林总总，进药途径也是各不相同，门诊中的药房是受到药监局和卫生部两个部门共同监管的，而且监管力度大，要求严格，市场上的药店只受药监局的监管，监管力度也不如门诊部，如何确保药店的药品在质量上与门诊药房的药品质量相当，这是一个不能忽略的问题。
4.1.2在解释安全用药上很难把握 医生开处方，门诊取药，医生指导用药，这是合情合理的，但是药品种类太多，患者拿着药店的药品去问医生，不合情理，且存在错误解释致患者用药发生意外的可能，医疗风险进一步加大。
4.1.3医疗事故责任问题 医和药自古以来就密不可分，把医疗诊断后的处方与药品分开后，当出现医疗事故，责任的问题就变得更复杂模糊，很难界定是医生处方的问题，还是患者用药安全的问题，又或是药品质量的问题。
4.2影响门诊工作的正常运营 强制性的医药分开并没有充分激励医生去开具有成本效益的药，反而开更多品牌和贵的药。并且，医生还想方设法通过检验和检查，通过多使用医疗器械来代替药品。患者掏出的钱没有减少，还是解决不了看病贵的问题。在这样的条件下，一旦药品的收入被完全剥离，门诊很可能会失去经济支柱而无法运行下去，同时工作人员的薪酬待遇下降可能会导致人才流失、医疗服务态度和质量下降，患者“看病难”的问题将会更加严重。
4.3医药分开利益链仍然存在 如果将门诊药房分离，药品这一特殊商品则将会更突出其商业性与社会效益，未必就能切断门诊和药房的利益链条。药品回扣的主要载体不是门诊部，而是处方。对于医生个人，因为手握处方权，医生能够决定用什么药，因而在不同药品的制造、销售商那里，处方权便具备了变现的可能，由此衍生出医疗回扣问题。如果门诊部和药房的利益链条没有真正切断，医药分家就没有实际意义。
综上，门诊部药事改革势在必行，虽然它是医院的一个分支，但也是一项复杂的系统工程。在医药分开政策背景下，药物价格是否真正能降下来、医师药师队伍的管理出现新的挑战。积极探索新的工作模式与医师、药师管理政策，已成为当前紧迫的任务。
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[4]冯超.为何半数医院缺席医药分开[N]央视网评.2013-01-28（609）.
论文作者:孙杨,曹莉,骆雨
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/16
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