(江苏省沭阳县协和医院泌尿科 江苏 沭阳 223600)
【摘要】 目的：探讨B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石的临床疗效。方法：自2012年1月11日至2015年4月3日应用该方法治疗上尿路结石106例。其中，60例为男性，46例为女性，平均年龄43岁（20岁～72岁），结石位于肾盂肾盏者69例，位于输尿管上段37例，单侧结石74例，32例为两侧结石。均行泌尿系彩超、CT及腹部平片检查，结石直径1.6～4.7厘米，合并患侧肾积水58例，40例伴尿路感染，肾功能不全8例，高血压患者9例，2型糖尿病7例，4例并冠状动脉粥样硬化性心脏病，3例有切开取石手术史。结果：106例中93例行1期成功碎石，平均手术时间为63分钟，术后平均住院时间为6.5天，1期结石清除率为87.7%（93/106）。术后1月复查，若证实无结石残留，拔除留置于患侧输尿管的双J管。8例肾功能不全的患者，术后 复查肌酐恢复正常的患者为5例，余3例患者，肌酐明显降低。结论：本组病例所采取的方法，具有结石清除率高，术中及术后并发症少，创伤小，恢复快等优点。
【关键词】 经皮肾镜碎石术;上尿路结石;气压弹道碎石术
【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0167-02
本科室近三年应用该方法治疗上尿路结石106例，疗效确切。
1.临床资料与手术方法
1.1 临床资料
本组病例60例为男性，46例为女性，平均年龄43岁（20岁～72岁），均行泌尿系彩超、CT及腹部平片检查，结石直径1.6～4.7厘米，结石位于肾盂肾盏69例，位于输尿管上段37例，单侧结石74例，两侧结石 32例。合并患侧肾积水58例，40例伴尿路感染，肾功能不全8例，高血压患者为9例，2型糖尿病7例，4例并冠状动脉粥样硬化性心脏病，3例有切开取石手术史。
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1.2 手术方法
本组所收集的106例患者采用的麻醉方法为：全部连续性硬膜外腔麻醉，截石位，在膀胱镜下将输尿管导管置入患侧输尿管，将0.9%氯化钠连续不断滴入患侧肾盂，目的是建立人为的肾脏积水，以便成功穿刺。改俯卧位，B超扫描，在相应肾盏穿刺针穿刺至理想位置，严格掌握穿刺的深度，以免造成肾贯通伤。穿刺成功的标志为：将针芯退出，见尿液溢出。置入导丝，穿刺针退出并测量进入体内的导丝长度，在导丝的引导下依次将筋膜扩张器及套叠式金属扩张器扩，将镜鞘推入，将新型肾镜顺镜鞘推入，在肾镜的直视下定位结石所在的肾盏。首先将结石硬度较高的击碎成小碎石，将小碎石用超声吸出。手术结束前可用B超扫描。在退出肾镜之前再次寻找各肾盏和肾盂是否结石残留,双J管留置患侧，为防止尿外渗，留置肾造瘘管。术后3天左右拔除造瘘管1月左右复查，若无结石残留，拔除双J管。
2.结果
本组病例全部成功建立经皮肤至肾脏通道，手术过程中中转开放手术的患者为0例。一期碎石的病例数为93例，在建立经皮肾通道时或因穿刺损伤较大血管，致使手术视野不清，采用输血及暂时置入造瘘管并夹闭等保守治疗无效的患者为8例，不得不改行二期碎石。因诸多因素致使患者不耐受而改行二期碎石术的患者为5例。从麻醉成功到完成置入肾造瘘管所经历的时间为55～115分钟，平均 63分钟。术后,复查泌尿系彩超， 1期结石清除率为87.7%（93/106），术后平均住院时间 6.5天。术8例肾功能不全的患者，术后 血肌酐值基本恢复正常的患者为5例，余3例患者，较术前明显降低。
3.讨论
随着技术的发展，腔镜技术日臻成熟。本组病例所采用的手术方法逐渐替代传统的开放手术，成为治疗上尿路结石最常用的手段。其具有如下优势：较高的结石清除率，较少的并发症，创伤小，住院时间短等优点，1期结石清除率可达 90%[1]。适用于结石直径>2.5厘米肾结石[2]及输尿管上段结石。体外冲击波碎石的适应症为:结石直径<1.0cm近段输尿管结石,碎石后，如石街形成,肾功能损害将进一步加重。经尿道输尿管镜碎石术因其创伤较小，且输尿管下段结石为首选，在行碎石时常会引起结石返回肾脏，而不得不改变手术方式，还可能损伤输尿管,引起输尿管穿孔,粘膜剥脱[3]。
通过本组病例的手术方法,我的体会有如下几点：①成功建立经皮肾脏通道，是该手术的关键。要注意避免损伤较大的血管，否则会引起出血，致使手术视野不清，手术无法进行。若经过保守治疗，出血仍不止，而不得不行2期手术碎石。Ｂ超扫描要贯穿于整个穿刺过程 ,根据术前影像学检查如CT、腹部平片仔细分析结石的位置，选择合适的肾盏穿刺。②有过开放性肾取石手术病史的患者再复发的结石,由于正常肾脏解剖结构改变，再次手术的难度和风险将明显增大。既往有切开取石病史为3例，术中穿刺及手术的难度明显增加。③双侧上尿路结石如果同时引起肾积水且时间较长,肾功能将会明显受影响,引起凝血机制改变,导致术中、术后出血较多。对于体质较差且耐受力较低的患者，术前应全面评估手术的风险。④恰当选择适应症：该手术方法适用于鹿角结石,直径大于2.5厘米的肾盂结石、部分肾盏结石,更适用于尿路远端阻塞、结石质地较硬、残留的结石、复发的结石、有活跃性代谢疾病的患者。
综上，本组病例所采用的手术方法治疗上尿路结石的临床疗效确切，具有结石清除率高，术中及术后并发症少，创伤小，恢复快等优点，值得临床上推广使用。
【参考文献】
[1] Gutierrez J,smith A,Geavlete P,et al.Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephtolithotomy[J].World journal of urology,2013,31(5):1135-1140.
[2] 石磊,高振利,姜仁慧等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石.中国微创外科杂志,2005,5(10):843-844.
[3] Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin North Am,2004,31(1)：157-171.
论文作者:钱晨
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：结石论文; 碎石论文; 手术论文; 输尿管论文; 患者论文; 术后论文; 方法论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;