广西崇左市龙州县人民医院骨科 广西龙州 532400
【摘要】目的 探讨有限内固定结合外固定架治疗严重pilon骨折的临床疗效。方法 分析最近一年的来我院治疗的30例患者的临床资料及治疗效果。结果 随访6-30个月，平均18个月。患者治疗后Mazur 踝关节评分显著高于治疗前Mazur 踝关节评分，治疗前后评分比较P<0.05，存在显著的统计学意义。所有骨折患者全部痊愈的平均时间为8个月左右。根据Mazur 踝关节评分标准评分,优10例,良13例,可2例,差5例,优良率为76.7%。结论 有限内固定结合外固定架治疗严重Pilon骨折，创伤小，早期固定可靠,皮肤坏死及骨折不愈合的发生率低,治疗效果较好。
【关键词】有限内固定 外固定架 pilon骨折 疗效
【 abstract 】 objective to explore the clinical efficacy of the treatment of severe pilon fractures in finite internal fixation with external fixation. Methods the clinical data and therapeutic effect of 30 patients treated in our hospital in the last year were analyzed. Results the follow-up period was 6 to 30 months, with an average of 18 months. After treatment, Mazur ankle score was significantly higher than in the pre-treatment Mazur ankle score, compared with P < 0.05, which was statistically significant. The average length of total recovery for all fractures is about 8 months. According to the criteria of the Mazur ankle score, 10 cases, good 13 cases, 2 cases, 5 cases, and the optimum rate was 76.7%. Conclusion limited internal fixation combined with external fixator to treat severe Pilon fractures, small trauma, early fixed reliable, the incidence rate of skin necrosis and fracture healing is low, treatment effect is good.
【keywords】finite internal fixation; External fixator. Pilon fractures; The curative effect
Pilon 骨折是一种高能量损伤的、复杂的关节内骨折，常伴有嵌压、粉碎、不稳定、原发性软骨损伤及软组织损伤等,治疗处理不当，可导致预后不良的后果，基于此论文对有限内固定结合外固定架治疗严重pilon骨折的临床效果进行了分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2014年5月至2016年5月来我院治疗的严重Pilon骨折的患者30例，其中男性21例，女性9例；年龄在26~60岁之间，平均年龄45.5岁。在30例病例中交通事故伤23例，高处坠落7例。闭合性损伤25例，开放性损伤5例。这些患者均合在一定程度上并腓骨骨折及软组织损伤。统计结果显示，他们的手术治疗时间在伤后2小时到一个星期之间。
1.2 方法
开放骨折 6 ～ 8 h 内，行清创固定急症手术； 超过8 h，手术清创，行持续跟骨牵引，于 7 ～ 12 d 行固定手术。手术在持续硬膜外麻醉的情况下进行，具体的手术步骤如下：首先固定腓骨骨折，15例选用腓骨远端解剖型钢板固定，15例予1/3管型钢板固定。其次，处理胫骨关节面，一般都是在内侧距腓骨切口至少7 cm处切出一道切口，用克氏针撬拨关节面达到解剖复位后，用细克氏针或螺钉固定。然后，在缺损的部位植入自体髂骨。最后，单侧外固定架固定于内侧，上端固定2枚螺钉于胫骨骨折近端，远端固定2枚螺钉于跟骨。
1.3观察指标 （1）治疗前后Mazur踝关节评分：根据1979年Mazur制定的踝关节评分标准评价患者踝关节功能。共评定患者疼痛程度、关节功能、行走距离、是否需要拐杖或支具、登山情况、下山情况、上楼情况、下楼情况、提踵情况、跑步情况、中立位背屈活动范围、跖屈活动范围等情况。满分共计100分。（2）治疗优良率：根据患者Mazur踝关节评分情况进行治疗优良率评定。Mazur踝关节评分超过92分，患者步态正常，无踝关节的肿痛情况，基本活动自如表示为优；Mazur踝关节评分处于87分~92分，患者步态正常，存在轻微的踝关节肿痛情况，活动度基本正常表示为良；Mazur踝关节评分在65分~86分范围内，存在踝关节的活动性肿痛，正常步态但活动度受限制，需服用药物抵抗表示为可；Mazur踝关节评分不足65分，存在静止性疼痛，步态异常、活动度受限制表示为差。治疗优良率=（评分优例数+评分良例数）/总例数X100%。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料采用±的形式进行表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料中的组间率（%）的比较采用χ2检验；P＜0.05表示组间差异有统计学意义。
2 结果
2.1 30例患者治疗前后Mazur踝关节评分比较 经治疗后，30例患者的Mazur踝关节评分均得到显著改善，治疗后Mazur踝关节评分显著高于治疗前，比较存在显著差异性，P<0.05，具体见表1。
2.2 30例患者治疗优良率比较 30例患者术后第2天经拍片观察发现关节面都已经解剖复位，所有患者的切口都在一个星期内完全愈合。通过对患者6～30个月的随访记录可以看出，所有患者都没有出现切口及钉道感染的情况，无皮肤坏死及植物外露的症状。骨折全部在7～10个月之内骨性愈合，平均愈合的时间是8个月左右。患者治疗优良率为76.6%，具体情况见下表2。
3讨论
Pilon骨折多因高能量创伤所引起，是一种距骨对胫骨撞击后所产生的胫骨远端1/3累及胫距关节面的爆裂骨折[1]。导致这种骨折的原因有很多种，但是日常生活中最为常见的就是高处坠落、交通事故、滑雪损伤等高能量损伤所造成[2]。据统计Pilon骨折的占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%。对于这种疾病的治疗通常采用的传统的手术方式都存在一定的缺点。
由于Pilon骨折通常都伴有内、外踝及后踝骨折、关节软骨损伤及严重软组织损伤，这些组织的软组织条件比较差[3]，复位相对困难，而且远端的骨折块很难固定，所以不仅治疗难度大，而且在治疗的过程中容易引发一些并发症[4]。就目前的治疗来看，严重Pilon骨折治疗主要采用的是保守治疗和手术治疗两种方法[5]。保守治疗通常采用石膏固定的方法，有利于闭合复位及跟骨牵引，所以这种治疗方法主要是作为一种过渡性治疗的方法，或用于一些全身情况比较差，不能忍耐手术治疗的患者[6]。而手术治疗主要包括切开复位内固定及有限内固定结合外固定架治疗两种[7]。手术治疗的好处就是能保护骨与软组织活力、有效进行关节面的解剖复位，并能能固定踝关节，有利于患者的早期活动，能有效地促进患者的痊愈速度。但是手术治疗也有一定的缺陷，比如说切开复位内固定术，就要剥离很多身体上的软组织，这样不仅加重了软组织的损伤，同时阻碍了骨折端的血液循环，在不注意的情况下，很容易导致皮肤坏死，或者切口感染，从而延迟患者的痊愈速度，不仅给患者带来很大的痛苦，同时也增加了治疗的难度。有报道称严重Pilon骨折切开复位内固定的感染率为17%，骨不连的发生率能达到为25%[7]。由此可以看出这种手术资料的局限性。而有限切开内固定结合外固定架术，则剥离的软组织较少，骨折端血运破坏程度也比较弱，同时皮肤坏死、感染及骨不连等并发症的发生率都比较低。另外，外固定架还可撑开关节，减轻关节压力，防止关节囊及周围软组织的挛缩。所以有限内固定结合外固定架比较适合严重的Pi-lon骨折治疗[8]。
但是值得注意的是要注意掌握好手术治疗的时间，最佳的治疗时机不仅有利于降低降低术后并发症的危险性，同时也有利于患者的术后痊愈。一般来说手术的时间应该在消肿后的7到10天，不能太早也不宜太晚。如果过早进行手术的话，不仅会加重软组织的损伤，还会增加并发症的发生率。但是如果超过3周再进行手术的话，骨折将难以复位，相对而言手术的效果也会比较差。就Pi-lon骨折的治疗方法而言，针对不同的骨折类型应该采用不同的方法。比如对于合并腓骨骨折，应该首先复位固定腓骨，而后进行复位固定，这样可以恢复肢体长度，维持胫骨骨折的复位及踝关节的稳定性。而当胫骨骨折端暴露时，则一般不做皮下分离。对于严重粉碎性骨折则不能解剖复位者，只要达到关节面的平整和胫骨轴线垂直即可。
本次研究选取2014年5月至2016年5月来我院治疗的严重Pilon骨折的患者30例，进行有限内固定结合外固定架治疗的效果分析，结果显示，治疗后患者的Mazur踝关节评分较治疗前显著升高，患者踝关节功能得到显著改善，疾病治疗的优良率高达76.6%。通过上面的分析讨论及本次研究结果显示可以看出，有限内固定结合外固定架对严重Pilon骨折治疗非常有效。不仅治疗的效果好，而且手术创伤小，对骨折端血运破坏少，而且手术所引发的并发症的发生率低。另外，有限内固定结合外固定架治疗有利于患者的术后康复锻炼，是治疗严重Pilon骨折的理想手术方式。但是值得注意的是要选择好手术的时机，尽量减少软组织损伤，正确的手术顺序，有效固定及早期关节功能锻炼必不可少。
【参考文献】
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[7] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2009:1472.
[8] 向福胜,石卫星,廖伟,等.腓骨重建治疗Pilon骨折(附105例分析)[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,22(3):229-230.
论文作者:蒙梁献
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
标签：患者论文; 踝关节论文; 软组织论文; 损伤论文; 关节论文; 手术论文; 胫骨论文; 《临床医学教育》2017年6月论文;