1丽江市人民医院心血管内科 云南丽江 674100；2云南博亚医院心血管内科 云南昆明 650101
摘要：目的：探讨在冠心病重症加强病房（CCU）床旁安置主动脉球囊反搏泵（IABP）的可行性实践。方法：回顾分析丽江市人民医院CCU 在床旁彩超定位下床旁安置ＩＡＢＰ的 36 例患者的临床资料，通过ＩＡＢＰ安置操作时间、操作过程不良事件、置管成功率、反搏效果、留置时间以及各种并发症等指标，对床旁紧急安置 ＩＡＢＰ 的安全性进行初步评价。结果：36 例患者全部顺利完成操作，成功率为 １００％，平均操作时间为（11±5）ｍｉｎ。操作过程中无一例发生严重不良事件。置管后床旁 Ｘ 线确认导管位置良好，反搏情况效果良好，平均留置时间为（5±3）ｄ，无1例发生 ＩＡＢＰ 相关的感染、出血、肢体缺血、肾缺血及空气栓塞等并发症。结论：IABP是 CCU病房内救治严重心源性休克的重要手段，心脏彩超定位下床旁安置 IABP具有较高的可行性，值得临床推广应用。
关键词：冠心病重症加强病房；床旁；心脏彩超定位；主动脉球囊反搏；实践
主动脉球囊反搏泵（ＩＡＢＰ）是临床上最常见的机械循环辅助装置，在救治急性冠状动脉综合征尤其是急性心肌梗死并发心源性休克方面发挥重要作用，ＡＨＡ ／ ＡＣＣ指南已将ＩＡＢＰ作为 ＳＴ 段抬高型心肌梗死合并心源性休克辅助治疗（Ｉｂ类）[1，2]。但是相当一部分需要植入IABP的患者由于病情危重，不具备转送到DSA室实施手术的条件，故我们一直在探索在心脏彩超引导下床旁植入IABP的可行性，但其操作条件和方法完全迥异于 ＤＳＡ 直视下环境，其安全性与可行性也未见相关报道。本研究对CCU 彩超定位下床旁紧急安置ＩＡＢＰ的安全性进行初步探讨，期望为ＩＡＢＰ在CCU的开展应用积累临床依据。
１ 资料与方法
1.1一般资料
回顾分析2010.01－2019.01我院CCU床旁安置IABP的36例重症患者，其中男33例、女3例，年龄 30～86 岁。原发病：ST 段抬高型急性心肌梗死33例，非ST段抬高型急性心肌梗死1例，严重心力衰竭1例，重症心肌炎1例。合并高血压14例，合并2型糖尿病12例。所有患者均合并严重心源性休克，血流动力学极不稳定，血压依赖于大剂量血管活性药物维持。
1.2 方法
1.2.1 IABP放置步骤：选用DATASCOP- CS100型球囊反搏，定位彩超选用飞利浦CX50便携式心脏彩超机，常规会阴部及腹股沟区备皮，双侧在严格无菌操作下，铺大单，双侧经左或右侧股动脉穿刺，送入0.035导丝，继之送入IABP鞘管，沿导丝送入球囊。球囊大小的选择：身高大于165 cm的患者，选择40 mL的IABP球囊，身高低于165 cm，则选择34 mL的IABP球囊。操作方法遵照中华医学会临床技术操作规范 〔４ 〕 进行并实施床旁心脏彩超定位：严格无菌操作下，以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术常规于左或右侧股动脉穿刺，送入导丝，经预扩张后植入钢丝鞘导，然后ＩＡＢＰ球囊导管再沿导丝置入，在心脏彩超的的监测下沿降主动脉上行至左锁骨下动脉开口以下1-2cm处。球囊导管植入后连接于 DATASCOP-CS100 型 ＩＡＢＰ机，根据患者心电、血压情况选择工作模式和触发模式，开始采用 １：１ 反搏，以普通肝素进行抗凝治疗。后续经床旁Ｘ光确认位置合适。
1.2.2操作要点：
⑴.必须保证植入导丝顺利，防止导丝进入夹层并将球囊引导进入夹层导致致死性后果。⑵.用彩超监控导丝头端，防止导丝进入颈动脉。⑶.尤其需要提出的是，每套球囊反博泵只配备一条导丝，如果导丝变形，将导致手术失败。
1.2.3球囊充盈压的选择：主动脉气囊充盈以阻塞主动脉85-90%内径为佳，以免造成主动脉壁的损伤。除非存在高心搏出量、球囊放置过低或过小、存在严重容量不足、外周阻力低等情况，球囊充气产生的舒张期峰压（PDP）应高于收缩期期峰压。
1.2.4心脏彩超定位球囊置入方法及意义：
彩超配合的意义及方法：⑴.该类患者大多病情极其危重，搬运到导管室是一项极其困难及危险的操作。⑵.心脏彩超可以预先评价心脏功能，排外严重主动脉瓣病变，主动脉病变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑶.方法：首先定位左侧锁骨下动脉开口，其次追踪导丝及球囊行进路径，通过临床实践已经证实，彩超可以清楚地看见导丝及球囊，如果不能确认，可以让球囊暂时工作获得较好的彩超影像学效果。球囊过高可影响左锁骨下动脉血流，导管尖端可能损伤主动脉内膜造成主动脉夹层，导管位置过低可导致肾灌注不足而出现肾功能不全。常规推荐透视下置入，应将球囊置入左锁骨下动脉开口下1-2cm，但下端不要超过肾动脉开口。
1.3 观察指标
床旁 ＩＡＢＰ安置操作时间、操作过程中不良事件（如导丝或导管诱发或加重心律失常、血流动力学恶化等）、成功率、反搏效果和 ＩＡＢＰ 导管留置时间等指标，观察各种并发症情况（气囊破裂、血管并发症、血小板减少、感染、肾脏缺血及气体栓塞等）。
２ 结果
36例患者全部顺利完成操作，成功率１００％，无ＩＡＢＰ 所致的死亡。３例患者因严重休克难以触及股动脉搏动，动脉穿刺困难，经床旁血管彩超定位后穿刺成功。平均操作时间为（１５±６）ｍｉｎ，操作过程中无一例发生严重不良事件。36例患者置管后床旁 Ｘ 线确认导管位置良好，无需调整；无一例发生ＩＡＢＰ相关的球囊破裂、感染、出血、肢体缺血、肾缺血及空气栓塞等并发症。
３ 讨论
ＩＡＢＰ是心血管内科专科医师必须熟练掌握的抢救技能。ＩＡＢＰ通过减少舒张末期主动脉内容量，来降低左心室后负荷，降低心肌做功和氧耗，同时可增加冠状动脉血流灌注，改善心肌缺血，从而改善心功能。目前，ＩＡＢＰ已经成为各种原因尤其是急性心肌梗死所致心源性休克的重要支持手段，对于严重血流动力学紊乱的恶性心律失常也具重要支持作用。目前临床上绝大部分的ＩＡＢＰ安置术主要在导管室 ＤＳＡ 直视下进行。然而，在CCU 内 需 要 进 行ＩＡＢＰ治疗的重症患者中，相当一部分患者由于病情过于严重无条件搬运或病情十分紧急，只能在床旁进行ＩＡＢＰ安置术，但是由于缺乏超声心动图的引导及定位，常出现反搏导管不能准确有效的安置于理想部位。且CCU 床旁安置ＩＡＢＰ的操作条件和方法完全迥异于 ＤＳＡ 直视下，其风险明显增加，而并发症和安全性缺乏具有参照意义的相关研究数据。本文回顾性研究结果显示：在床旁心脏彩超的辅助下，术者可以清楚的看见左锁骨下动脉开口，降主动脉走形及反搏球囊的尖端，可以有效实施反搏球囊的路径监测及准确定位，36例患者全部顺利完成ＩＡＢＰ置入术，成功率为１００％，无ＩＡＢＰ 所致的死亡，术后反搏效果良好，而且各种并发症发生率低，具有较高的安全性。ＩＡＢＰ作为一种有创性机械性循环辅助装置，存在多种相关的并发症，最常见的并发症是血管并发症，而感染、肾脏缺血、气体栓塞等情况在临床上也并不少见。在本研究中，无一例 ＩＡＢＰ 所致直接死亡，未发生 ＩＡＢＰ 相关的感染、出血、肢体缺血、肾缺血及空气栓塞等并发症。综上所述，ＩＡＢＰ 是 CCU 病房中救治心血管危重症的重要武器，超声心动图引导下CCU 床旁紧急安置ＩＡＢＰ导管安全、有效，成功率高，相关并发症发生率低，严重并发症极少，值得临床实践应用。本研究为回顾性研究，样本量较小，有待多中心、大样本随机对照试验来进一步验证，为超声定位下床旁ＩＡＢＰ的开展和应用积累更多临床经验和依据。
参考文献：
[1] 催晓琼，李彤，胡晓昊，等．主动脉内球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死合并心源性休克的临床分析[ Ｊ ]．中华老年心脑血管病杂志，２０１１，１３（７）：６１５－６１７．
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[3]中华医学会． 临床技术操作规范重症医学分册[ Ｍ ] ．北京：人民军医出版社，２００９：１１０－１１２．
基金项目：云南省教育厅科研项目基金资助项目（项目编号：2016ZD006）本项目同时为丽江市委市政府吕云专家工作站科技支撑项目
作者简介：张秀琼（1984-），女，纳西族，云南丽江人，医学学士，丽江市人民医院心血管内科主治医师，主要从事心血管疾病临床工作。
通信作者：陈宗宁（1973-），男，白族，云南丽江人，医学硕士，丽江市人民医院主任医师，主要从事心血管疾病临床工作，
论文作者:张秀琼1,吕云2,陈宗宁1
论文发表刊物:《健康世界》2019年13期
论文发表时间:2019/10/28
标签：主动脉论文; 导管论文; 并发症论文; 彩超论文; 患者论文; 操作论文; 动脉论文; 《健康世界》2019年13期论文;