李爱菊 李秀芹 高辉 刘洋 张忠丽
黑龙江省鸡西市传染病医院 158100
【摘 要】莫西沙星是新一代的氟喹诺酮类抗生素，具有良好的抗结核分枝杆菌活性的作用，在结核病治疗中占有重要地位。目前主要用于治疗耐药结核病及部分复治肺结核患者。随着结核分枝杆菌对耐氟喹诺酮耐药率的上升，临床使用莫西沙星应该掌握使用指征，防止滥用及耐药的发生，同时在使用过程中注意观察药物不良反应。本篇文章针对莫西沙星治疗结核病应该注意的问题进行分析和研究，并加以阐述。
【关键词】莫西沙星；治疗；结核病；注意；问题
引言：莫西沙星（Moxifloxacin，Mfx）是新一代超广谱氟喹诺酮类抗生素（fluoroquinolones，FQs），它的结构特点是在FQs分子结构的第8位碳原子带入甲氧基，抗菌性强、抗菌谱广，目前广泛用于呼吸道的细菌感染治疗。然而，随着研究的不断深入，已有足够的证据表明FQs尤其Mfx对结核分枝杆菌（MTB）有很强的杀菌能力。2008年世界卫生组织（WHO）关于耐药结核病（TB）规划管理指南已经将FQs归为抗结核药物的第三组药物，足可见该类药物在TB治疗中的重要地位。
一、Mfx抗MTB的抗菌活性研究
Mfx作用于MTB的脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶（拓扑异构酶Ⅱ），阻止DNA的复制、转录而发挥抗MTB的作用。Mfx与FQs类其他药物[氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、加替沙星（Gfx）]相比，抗MTB的最小抑菌浓度（MIC）值最低，为0.125~0.500 mg/L，Mfx的体外抗菌活性是Lfx的2倍、Ofx的4倍。有研究表明，在MTB gyrA基因密码子88及94的突变下，Mfx仍然具有抗MTB活性的作用，即存在对Ofx表型耐药的菌株使用Mfx仍然有效。因此，Mfx是FQs中最有效的抗MTB药物。Mfx不仅对处于繁殖状态的MTB具有较强的杀菌作用，对于代谢缓慢或间歇性代谢的MTB或持留菌也具有抑菌作用。
二、Mfx对TB治疗的研究进展
Mfx的良好抗MTB的作用给TB治疗带来希望。首先，Mfx可有效治疗耐多药结核病（MDR-TB）及部分广泛耐药结核病（XDR-TB）。小鼠实验证明，当由于耐药无法选择异烟肼及利福平时，含Mfx的三线方案对TB的治疗十分有效，意味着Mfx对MDR-TB的疗效满意。最新药物研究也证明Mfx治疗MDR-TB的疗效明显优于Ofx。从现有临床研究结论看，Mfx与Lfx治疗MDR-TB的疗效相差不大。一项研究发现，Lfx与Mfx在治疗MDR-TB 3个月时的痰细菌培养阴转率相似。另有研究显示，用含Lfx或Mfx方案治疗MDR-TB的成功率可分别达78.9%及83.3%。也有研究使用含Mfx的化疗方案治疗XDR-TB同样收到了不错的疗效。在治疗MDR-TB及XDR-TB时，首先应根据患者的用药史及药敏结果，Mfx是重要的备选药物之一。其次，近年来有用Mfx治疗儿童MDR-TB的报道，结果显示Mfx 7.5~10.0 mg/（kg·d）治疗儿童MDR-TB可以取得较好且较安全的临床疗效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆第三，Mfx可用于治疗复治肺结核。复治肺结核包括初治失败、初治复发、既往用药史超过1个月及有反复多次治疗史的慢性排菌患者，复治肺结核的耐药率显著高于初治患者。因此，复治肺结核是MDR-TB及XDR-TB的主要来源。Mfx做为新一代的FQs类药物，也可将其纳入治疗复治肺结核的方案中。目前，我国正在进行首次复治肺结核新方案的多中心、前瞻性、开放、随机对照临床研究，基于前期的基础及临床研究中Mfx的良好疗效，Mfx为新方案中重要药物之一，可有助于缩短复治肺结核的疗程、提高患者的依从性、降低耐药TB的发病率。第四，Mfx治疗初治肺结核的尝试。有越来越多的研究表明，Mfx可有助于缩短TB的疗程。有研究尝试将Mfx加入到标准初治抗结核方案时，治疗的最初2个月可显著缩短痰细菌培养转阴时间，治疗6个月时可提高痰细菌培养阴转率，有效降低细菌的传播。另一项研究也将Mfx代替乙胺丁醇进入标准方案治疗初治肺结核，研究发现与乙胺丁醇相比较，Mfx可提高治疗2个月时的痰细菌培养阴转率。
三、Mfx治疗TB的注意事项
尽管Mfx具有良好的抗结核效应，在临床使用中应该掌握使用指征，切忌随意将Mfx加入方案，以免造成滥用、耐药的不良后果，除此外还要考虑TB的类型。初治TB目前谨慎使用，耐药TB虽然可以考虑，但还需要考虑更多因素，比如老年TB患者能否能长期坚持使用Mfx？老年TB患者对其的耐受性及安全性如何？使用时间多长为宜？少儿TB能否选用？Mfx使用年龄划分在18岁还是16岁？在制定耐药TB方案时，如果缺乏Mfx药敏结果，对Lfx耐药的患者是否可使用Mfx？以上为目前Mfx在TB治疗中尚未达成共识或正在研究的问题。因此，只有正确把握使用适应证及详尽的注意事项，才能够将充分地发挥该药应有的抗结核作用，最大限度地控制TB的传播。在使用Mfx治疗TB时，不容忽视的另外一个问题就是药物的不良反应，尤其是治疗TB需要长期使用下容易暴露出来的副反应。临床上最常见的是外周血象的降低包括白细胞、血小板减少，胃肠道不适，少数患者可有过敏反应发生。
四、讨论
莫西沙星，主要剂型有片剂、注射剂。本品对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、衣原体及脊髓炎病毒等均具有良好的抗菌活性。本品口服吸收良好，且不易产生耐药性。临床上用于治疗呼吸系统感染、生殖系统感染、皮肤软组织感染等。莫西沙星为人工合成的喹诺酮类抗菌药，是一类较新的合成抗菌药。具有抗菌性强、抗菌谱广、不易产生耐药并对常见耐药菌有效、半衰期长、不良反应少等优点。
结语：总之，Mfx为新一代的FQs类药，具有良好的抗MTB活性，是TB治疗的有效备选药物之一。但是流调资料显示已有耐Mfx的MTB出现，因此在临床上应该注意掌握使用的适应证，目前Mfx主要用于耐药TB、部分复治TB、重度TB的治疗。同时应注意Mfx治疗TB周期长的特殊性，需要密切关注药物不良反应的发生。
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论文作者:李爱菊,李秀芹,高辉 刘洋,张忠丽
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
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