福建中医药大学附属人民医院急诊科 350004
【摘 要】目的：分析急诊分诊失误病例，总结分诊经验，提出改进措施。方法：2015年1月～2015年2月，医院共急诊分诊失误32例，调取患者病历资料，进行回顾性分析。结果：急性心肌梗死处理失误5例，初诊急性胃炎2例、急性支气管炎2例、颈椎病1例，急性缺血性肠炎6例初诊急性感染性肠炎3例、急性胃肠炎1例、不完全梗阻2例，急性盆腔炎1例分诊为急性阑尾炎，外科急腹症胆石症6例初诊慢性胃炎2例、胃溃疡2例、心绞痛1例、糖尿病酮症酸中毒1例，自发性气胸2例初诊慢性支气管炎急性发作1例、心绞痛1例，急性阑尾炎11例分诊为泌尿系统结石、胆石症、腹膜炎、胃穿孔、异位妊娠。结论：急诊分诊失误疾病主要为不典型患者，多见可致放射痛、早期症状与影像学表现不典型的急腹症、胸痛；需做好病种管理，对于易分诊失误的疾病，提高重视，规范诊断。
【关键词】急诊分诊；不良事件；病例分析
近年来，各大医院急诊人数逐年上升，急诊科工作负荷明显增加，但与此同时急诊就诊服务质量明显下降，单个患者诊断时间明显缩短[1]。分诊差错还增加患者额外痛苦，甚至增加病情恶化、死亡风险[2]。分诊的质量直接影响患者救治效果、护理质量，对急诊科的发展具有重要意义。我国卫生部为解决急诊分诊问题，正式在2011年正式推行《急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）》，要求分诊需按照患者比你过去严重程度决定优先次序，并于2013年正式推出《医院急诊科规范化流程》，极大的提高了分诊效用[3-4]。但需注意的是，急诊内科患者病种病谱广、不可预见性强、危急重症患者多、就诊时间无规律，同时受分诊人员分诊能力影响，不可避免存在分诊失误情况。分诊失误可致不良后果，延误疾病处理，直接威胁患者生命安全，埋下医患纠纷风险，分析急诊分诊失误原因，总结经验非常必要。2015年1月～2015年2月，医院共急诊分诊失误32例，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组32例患者，其中男14例、女18例，年龄17～89岁、平均（48.2±6.1）岁。纳入标准：①登记在案的分诊失误；②临床资料完整。
1.2方法
调取患者病历资料，进行回顾性分析，主要包括年龄、性别等一般情况，诊断与专柜情况，分诊失误原因报告。医院急诊分诊流程，医师根据护士采集的病史、体征与症状、危急程度量表信息，安排相应的分诊先后次序，必要时开辟绿色通道。医师初步计划B超声、CT、X线等相关检查，同时放射科等辅助科室做好准备，部分患者据B超声、典型症状与体制、病史立即初步拟诊，如食物中毒洗胃等急诊救治后，立即送消化内科或ICU。医师分诊主要依据包括：①体征类型，如意识状态、弥漫性腹膜炎体征、血压、中心静脉压等；②常规检查，水电解质水平、血常规、白蛋白等，必要时采样送检查各种疾病标志物。肝肾功能等指标；③开展B超声与X线等影像学检查。
2结果
2.1 急性心肌梗死
急性心肌梗死处理失误5例。男性4例、女1例，患者以腹痛、泛酸、嗳气为主要症状表现2例，咳嗽胸痛2例、颈痛1例，未伴有心律失常，1例窦性过缓，心功能均为Ⅰ级。合并肺内感染1例。检查心肌酶或血清肌钙蛋白水平＞2倍正常值，心电图检查不典型，诊断为急性胃炎2例、急性支气管炎2例、颈椎病1例。4例检查心肌标志物，3例因发病时间较短，轻度上升。给予常规镇痛药物、抗血小板制剂等药物治疗后再次诊断确诊，行PCI术4例、溶栓治疗1例，均成功出院，无心力衰竭、死亡例。
2.2 缺血性肠炎
急性肠炎6例分诊失误，男2例、女4例，中位年龄64岁。合并高血压与冠心病1例、高脂血症1例、糖尿病1例。有盆腔手术史1例。临床表现为腹痛，1例渐进性加重，1例便血。缺血性肠炎，诊断为急性感染性肠炎3例、急性胃肠炎1例、不完全梗阻2例，分诊致消化内科。急诊科治疗，症状缓解，1例患者复查结肠镜肠腔狭窄、1例外科手术治疗切除左半结肠。
2.3 急性盆腔炎
急性盆腔炎1例分诊为急性阑尾炎。女，已婚。30日前行人工流产术后，出现发热、畏寒、持续下腹疼痛，触之疼痛加剧，腰部酸痛下坠，体温39.0℃，伴有寒颤，反跳痛，肌肉紧张。WBC12.0×109/L），收入外科急诊，术中探查盆腔确诊，给予积极的抗炎、引流等对症治疗，常规转归。
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2.4 慢性胆囊炎胆石症
外科急腹症胆石症6例分诊至内科，男2例、女4例，年龄17、22、53、78、78、81岁诊断为慢性胃炎2例、胃溃疡2例、心绞痛1例、糖尿病酮症酸中毒1例。患者均伴有不同程度上消化道疾病诊治表现，无放射痛、胆绞痛等典型症状表现，X线、B超声检测不典型。部分合并有陈旧性心肌梗死，冠心病、脑梗死后遗症、糖尿病。
2.5 自发性气胸
自发性气胸2例，均为男性，年龄51、79岁，发病到确诊5～48h，首发症状均为咳嗽、胸闷、气短、左侧胸痛，误诊为慢性支气管炎急性发作1例、心绞痛1例。
2.6急性阑尾炎
急性阑尾炎11例分诊为泌尿系统结石、胆石症、腹膜炎、胃穿孔、异位妊娠，其中男性10例、女1例，症状均不典型，以转移性腹痛为主，B超声检查未见靶环征、阑尾管腔扩张积液、管腔内强回声、不规则低回声肿块、阑尾周围积液等典型B超声特征。
3讨论
急诊分诊按照去向一般可分为转住院、转门诊与留观等，转住院又可分为转外科、内科，其中内外科又可下辖多种专科。急诊分诊失误率约为10%～20%，不同调查报道显示结果存在较大的差异，除与医院本身的急诊分诊质量有关外，还受地域流行病学特点有关。以两广地区为例，胆石症发病率远高于其它地区，胆石症特别是老年胆石症患者，症状多不典型，极易误漏诊，导致分诊失误[5]。不同疾病分诊失误率存在显著差异，易出现分诊失误的疾病主要包括急性阑尾炎、胆石症、肠炎、盆腔炎、急性心肌梗死等，反映了不同疾病疾病特征、诊断难度，不同疾病典型症状比重存在显著差异。以急性阑尾炎为例，其是最常见的急腹症之一，急性阑尾炎早期临床表现主要为厌食、恶心等胃肠道症状，超声诊断敏感度90%以上、特异度95%以上，典型特征为阑尾管腔扩张积液、管腔内强回声、不规则低回声肿块、阑尾周围积液、指状低回声肿块等，但对于发病较早或出现化脓腹膜炎体征患者或阑尾炎异位者，超声诊断难度大，如早期部分单纯、化脓性阑尾炎阑尾形态无明显变化，分诊至消化内科[6]。部分异位阑尾炎易被诊断为输卵管异位妊娠分诊至妇科。
本次研究纳入的失误均为误诊患者，实际上分诊失误尚无明确的判断标准，《医院急诊科规范化流程》也未提出判断标准，一个患者未明确诊断留观，留观是否为正确的处置策略便值得商榷，特别是有部分患者病情呈隐匿发展，留观客观上延误了疾病的治疗，如缺血坏死性肠炎，本组便有1例坏死性肠炎内科治疗后随访手术确诊，发现肠段坏死，不得不行手术治疗。
除疾病原因外，患者与家属也是分诊失误的重要影响因素，特别是在我国许多应到普通门诊就医患者更愿意到急诊就诊，患者与家属对分诊的意义并不了解，部分甚至根据以往疾病发作情况判断此次疾病情况，认为自己久病成医，如有急性支气管炎反复发作病史者，出现气喘等症状时，便可能要求转诊呼吸内科。许多患者与家属对分诊的医师并不信任，认为是在浪费时间。此外，部分宫外孕患者处于保护隐私考虑，不愿意透露既往孕产史特别是流产史，造成误漏诊，相关报道较多。医师自身综合工作能力也直接影响分诊准确性，受专业来源、工作经验等因素影响，医师对症状表现的主观认识存在一定的差异，对护士采集的信息判断结果也可能存在差异，进而影响疾病的判断。急诊科医师业务能力，包括对急诊流程掌握情况、B超声等技术设备应用情况、沟通能力等都直接影响其信息获得能力，进而影响分诊。
此外，许多医院急诊分诊管理不够科学，与其他科室沟通存在障碍，医师工作人数严重不足等，都影响分诊效率。美国预检分诊系统指南要求，急诊患者需在2～3min内完成评估，但实际情况是普遍需要5min甚至更长时间。故，急诊科分诊医师，应努力提高自身业务能力，了解各种病种典型与非典型临床表现，初诊依据，规范操作，对于常见疾病也不应掉以轻心。医院也应加强分诊管理，量化指标考核，督促医护人员做好急诊诊护工作[7]。
需注意的是，急诊科人流量大，同时可能出现突发重大公共卫生事件，在等待X线、CT等检查时，可能需要排队等候，造成延误诊断，医师要据病情轻重程度，合理安排先后次序，同时避免不必要的影像学操作，尽量采用最简单、高效的诊断策略。
综上所述：急诊分诊失误疾病主要为不典型患者，多见可致放射痛、早期症状与影像学表现不典型的急腹症、胸痛；需做好病种管理，对于易分诊失误的疾病，提高重视，规范分诊流程。
参考文献：
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[7]马春梅，向鸿梅.试论如何提高医院急诊科管理质量[J].中国伤残医学，2010，05：154.
论文作者:林文海
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/23
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