流动人口健康档案现状调查分析，本文主要内容关键词为：流动人口论文,现状调查论文,档案论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]G270 1 引言 健康档案是系统记录居民疾病和健康信息、客观反映居民接受卫生服务和利用医疗资源状况的特定档案类型。作为档案事业与医疗卫生事业相互交叉的领域，健康档案既是推进公共卫生体制改革的基础平台，也是健全社区卫生服务体系的重要依据，在档案事业发展的全局中居于不可或缺的关键环节。为社区常住人口建立统一规范的健康档案是国家基本公共卫生服务项目的明确要求。近些年来，居民健康档案的发展现状与应用前景已经受到学界的广泛研究[1][2][3]，普遍性问题得以逐渐揭示的同时，创新性举措也被不断提出，健康档案事业正在蓬勃兴起。流动人口是基本公共卫生服务普及化和均等化所要面向的重点对象，同时也是各类档案建设所要关注的难点人群，他们的健康档案建档工作不容忽视。然而，长期以来，无论是在档案学的分析框架下，还是在医学卫生学的研究视野中，流动人口健康档案的相关议题均未得到充分重视，仅有少数介绍性的文字散落在媒体的新闻报道中[4]，以至于对流动人口健康档案的认识始终是相对比较含糊的。建立健全健康档案不仅是居民迫切的需求，而且也是档案事业现实的任务，同时还是医疗卫生事业明确的目标。随着人口迁移流动的日趋活跃，建立健全流动人口健康档案尤为必要。有鉴于此，本文利用国家卫生计生委流动人口动态监测数据考察当前流动人口健康档案的建设状况，探讨这一状况的主要成因，并提出相应的政策建议。 2 研究设计 2.1 数据来源 本文所用的数据来自全国流动人口动态监测调查，这一调查是国家卫生计生委定期组织的全国性、综合性、连续性社会调查。2013年的全国流动人口动态监测调查在形式上采取个人填答与社区访查相结合的方案、在内容上采取固定板块与专题板块相结合的方法、在对象上采取流动人口与户籍人口相结合的方式，使用三阶段、概率与规模成比例(PPS)的抽样方法，在就业与收入支出、公共服务与社会保障等方面收集了198795名流动人口的具体信息，同时从人口基本状况、社区管理与服务等角度汇总了流动人口所在的8785个村(居)委会的相关数据。此外，调查还在上海等八个开展社会融合示范试点工作的城市实施了流动人口社会融合专题调查和城镇户籍人口配套调查，共有16878名流动人口和7500名城镇户籍人口的基本情况得到记录。 2013年，流动人口动态监测首次将健康档案的议题纳入调查范畴，个人问卷通过询问“您在社区建立居民健康档案了吗？”可将被访对象分为未曾建立也没听说健康档案、未曾建立但听说过健康档案、已经建立健康档案以及不清楚四类，由此能够综合测度健康档案在流动人口中的建立和知晓状况。此外，社区问卷还考察了健康档案建立与否、具体类型以及覆盖流动人口规模等情况。这些都为本文提供了具有权威性和代表性的研究素材。遵照中国人民大学人口与发展研究中心和国家卫生计生委流动人口司签订的数据开发协议，经国家卫生计生委流动人口司授权，笔者将在本文中使用动态监测的原始数据进行流动人口健康档案的相关分析。 2.2 研究思路 本文重点采用定量研究方法，借助stata12.0统计软件分析2013年的流动人口动态监测数据，从个人和社区两大层面着眼描述当前流动人口中健康档案的普及程度，考察流动人口健康档案的建档率、知晓率、信息化率等关键指标，明确流动人口健康档案的主要特征，进而依托动态监测问卷提供的调查信息探讨形成流动人口健康档案现状的几大原因。最后，基于对现状和成因的分析，本文将会针对性地提出现阶段流动人口健康档案事业发展的政策建议，力图推动健康档案公共服务更加有效地惠及流动人口。此外，本文还将结合笔者2013年在大连市金州新区和重庆市九龙坡区针对流动人口基本公共卫生服务状况进行的定性访谈展开相关分析，定性访谈资料经由录音整理成文本，总结归纳之后，提炼出主要观点。 2.3 样本概况 在2013年的流动人口动态监测个人数据中，女性流动人口约占48.2％，男性流动人口约占51.8％；农村户籍流动人口约占86.1％，城镇户籍流动人口约占13.7％；“80后”和“90后”的新生代流动人口约占54.5％，上一代流动人口约占45.6％；跨省流动的流动人口约占68.0％，省内跨市和市内跨县的流动人口分别约占22.8％和9.1％。在社区数据中，位于东部地区的社区约占52.3％，位于中部地区的社区约占17.9％，位于西部地区的社区约占29.8％。总的来看，动态监测覆盖的流动人口及其所在社区构成较为合理，符合本文的研究要求。 3 现状分析 通过研究流动人口动态监测数据，本文从建档率、知晓率、信息化率三个方面分析当前流动人口健康档案的基本态势，同时从农村户籍和城镇户籍、新生代和上一代两大视角考察流动人口健康档案方面的群体差异。 3.1 健康档案社区覆盖比例不高，流动人口建档率更低 当前，健康档案建档工作还在持续推进的过程中，按照国家卫生事业发展的总体布局，“十二五”末时，规范化电子健康档案建档率应当达到75％以上，而从阶段性目标设定来看，2013年建档率需要达到65％以上。然而，健康档案目前仅仅覆盖60.5％的社区，其中电子健康档案社区覆盖比例只占40.9％。并且，在已经建档的社区中，健康档案也未充分覆盖全体居民，特别是流动人口。调查显示，流动人口的有效建档率平均仅为26.8％，其中约有半数的社区有效建档率不及10％。虽然健康档案的社区覆盖比例普遍不高，但是流动人口和城镇户籍人口相比仍然显现出较为突出的劣势。就全国而言，只有16.9％的流动人口建有健康档案，在开展社会融合专题调查的八个城市，流动人口的建档比例为18.7％，远低于户籍人口的建档比例(51.9％)。流动人口健康档案覆盖比例相对偏低、建档工作较为滞后，显示国家基本公共卫生服务项目的普及工作还需加强重视，均等化机制还要逐步完善。 3.2 健康档案在流动人口中的知晓率低，影响建档进程的推进 居民了解健康档案是建立健康档案、方便居民参与个人健康管理的重要基础，也是运用健康档案、发挥基本公共卫生服务项目实效的重要前提。健康档案知晓率是衡量健康档案建档状况的重要指标。调查发现，多数流动人口并不了解健康档案，仅有31.7％表示曾听说过。流动人口和城镇户籍人口在健康档案的知晓率上差别明显，在开展社会融合专题调查的八个城市，知晓健康档案的流动人口只占38.2％，而户籍人口的相应比例达到68.3％。流动人口健康档案的知晓率低，造成流动人口在建档工作中配合程度和支持力度不高，增加了建档难度，延缓了建档进程。究其原因，一方面是由于流动人口当前的健康状况相对较好，了解健康档案的动机不强，另一方面，流入地社区的相关宣传工作主要面向户籍人口，流动人口往往不被纳入其中。 3.3 流动人口“死档”问题较为突出，健康档案难以发挥作用 动态管理是健康档案的“生命”。建档之后，如果居民的疾病信息不能及时追踪、健康状况无法实时更新，健康档案就是“死档”、形同虚设，不仅使其效力大打折扣，而且会造成资源浪费。由于流动人口的居住并不稳定，流入地社区难以及时更新流动人口的居住信息，健康档案“死档”问题更易在流动人口中出现。一些流动人口在流入地社区或者重复建档，或者“人走档留”，造成“死档”的无效堆积，破坏了正常有序的建档进程。调查显示，在已经建档的社区中，5.5％的社区建档数量超过现有的流入人口规模，在这其中，约有一成的社区建档数量甚至可达流入人口规模的十余倍之多。“死档”问题的产生折射出流动人口建档工作的复杂性，说明国家基本公共卫生服务项目普及和均等化过程不可能一步到位、一蹴而就，必须循序渐进、不走过场。 3.4 农村户籍流动人口建档率较低，新生代略低于上一代 流动人口建档状况的群体差异较为显著。农村户籍流动人口的建档状况不及城镇户籍流动人口。调查显示，仅有16.4％的农村户籍流动人口建有健康档案，而城镇户籍流动人口这一比例达到20.1％。这种状况与农村户籍流动人口的健康档案知晓率低于城镇户籍流动人口密不可分，仅有36.2％的农村户籍流动人口知晓健康档案，低于城镇户籍流动人口的相应比例(40.9％)。由于农村户籍流动人口更多从事安全卫生风险较高的职业，更易遭受伤害、感染疾病，因而更应通过建档完善健康保护机制，偏低的建档水平不仅难以对其进行健康指导和跟踪随访，甚至会令其在职业安全卫生维权中缺少依据。在农村户籍流动人口中，新生代知晓健康档案和建有健康档案的比例均低于上一代。其中，35.5％的新生代流动人口知晓健康档案，15.9％建有健康档案，而知晓健康档案的上一代流动人口占37.0％，建有健康档案的占17.0％。 4 成因探讨 之所以会形成流动人口健康档案的上述特征，既有流动人口自身的原因，也有管理方式方面的原因。从2013年流动人口动态监测数据提供的信息可以看出，流动人口的流动性较强，健康档案的信息化滞后以及基层工作量大是限制当前流动人口健康档案建设的主要障碍，这在笔者的定性访谈中得到进一步证实。此外，定性访谈还发现，健康档案对流动人口的实惠性不足、流动人口对健康档案的认可度不高也给流动人口的建档工作造成一定困难。 4.1 流动人口的流动性较强，造成健康信息搜集困难 流动人口频繁变动工作场所、反复更换居住地点，使得流动人口不易建档的同时却容易造成“死档”。调查显示，约有六成的流动人口在流入地连续工作时间不足5年，从事目前工作的时间平均不到4年。定性访谈中发现，流动人口在近三年间就已更换过四五个工作地点的现象也很常见。流动人口的职业流动性较大，伴随着居住地址和联系方式的不断变更，给社区工作人员登记信息造成较大困难。同时，面向流动人口的查体和随访也无法有效开展，预防、保健、诊疗、康复等相关卫生服务往往缺乏连续性，体检信息、就诊记录以及健康变化的相关情况因此难以体现在健康档案之中，制约基本公共卫生服务项目的利用水平。 4.2 健康档案的信息化建设滞后，难以在流动人口中发挥实效 信息化是促进健康档案发展的重要手段，疾病信息和健康状况需要依托信息化来实时追踪、更新和共享。我国目前的健康档案信息化处在起步阶段，还未形成适应形势的人员队伍，也未配套符合要求的软硬件设施，与基本公共卫生服务项目发展规划中健康档案规范化、电子化的明确要求尚有较大差距。信息化建设跟不上，流动人口首当其冲。调查发现，在已经建档的社区中，32.4％仍为纸质档案。定性访谈中就有社区管理人员直言“现在本地人要电子建档还办不到，更别说是外来人口了”。对于流动人口群体而言，纸质健康档案携带不便且容易丢失，难以按照统一的标准在不同地区之间，甚至同一地区不同级别医疗机构之间运行，无法充分实现健康档案这一政策设计的初衷，容易造成“死档”问题。尽管超过六成的建档社区已经实现健康档案的电脑录入，但由于常住人口健康档案信息难以共享，尚未实现互联互通，当流动人口从农村来到城镇、进入到另一省市、转诊到更高级别医疗机构时，联网调取档案、查询信息以至于更新资料都相当困难，健康档案往往有名无实，功能受到较大限制，成为基本公共卫生服务普及和均等化的掣肘因素。 4.3 健康档案建档的工作量较大，基层工作负担沉重 国家基本公共卫生服务管理的重心在基层，健康档案建档工作的落实靠社区。由于为数众多又频繁变换的流动人口来自外地、交流更为不便，工作繁忙、寻访更加困难，针对他们的建档工作往往需要费更大劲、出更大力。这一负担压在基层，社区人员搜集和登记信息的任务会相对较重。调查显示，每个流入地社区平均有流动人口三千余名，流动人口在流入地社区的常住人口中平均占32.1％，四分之一的流入地社区流动人口超过常住人口的半数。而担负着为流动人口登记建档、对流动人口宣传教育等工作职责的流动人口协管员在每个流入地社区平均仅有三名左右，每名流动人口协管员平均需要面向千余名流动人口，31.8％的流入地社区并未配备流动人口协管员。基层工作的任务虽重，待遇却并不算高，流动人口协管员的平均月工资约为1137.8元。这些都会给流动人口健康档案的建档工作带来一定的消极影响。定性访谈中不断有社区管理人员向笔者抱怨流动人口建档是要“跑断腿”、“掉层皮”的“辛苦活儿”，人手不够的话，“很难办成事儿”。 4.4 流动人口从建档中得到的实惠不多，积极性不高 建立健康档案是提供个体化诊疗服务、开展全生命周期健康管理的基础条件，对于提升卫生事业水平、改善医疗服务质量有着重要意义。然而，由于我国健康档案的建档工作起步较晚、管理工作重视不够，健康档案的使用效益还未充分发挥，服务能力有待持续提高，加之针对健康档案的宣传教育十分有限。居民在寻医问药的过程中往往感受不到健康档案的价值，体会不到建档的实惠，因而对于健康档案的认可程度不高。定性访谈中就有很多流动人口提到建档占用他们不少时间，但生了病找医生却“从来不看健康档案”，也有流动人口反映“费半天劲建了档案又基本不用，干吗还要去建”，甚至还有流动人口认为健康档案就是“形象工程”。他们大都认为建档工作费时费力却意义不大，建档意识不强，建档率因此相对偏低。这种“嫌麻烦”、“不热心”的态度也会妨碍基本公共卫生服务普及和均等化的进程。 5 政策建议 流动人口健康档案知晓比例和覆盖比例相对偏低、建档工作较为滞后、“死档”问题普遍存在，这些都限制了社区居民健康档案建档工作的有效推进，甚至会妨碍国家基本公共卫生服务项目的健康发展。提升流动人口健康档案建档比例，是推动社区健康档案建档工作、落实国家基本公共卫生服务项目的必然要求，对于增进流动人口的健康福利、促进流动人口的全面发展有着重要意义，应当成为当前档案事业发展的重要着眼点和落脚点。建档工作的重点在基层、在社区，社区人员是建档工作的具体执行者，可以通过整合流动人口协管员、社区档案管理员、基层卫生服务员加强流动人口健康档案主责人员的队伍建设，发挥流动人口协管员在联络和帮助流动人口方面的优势、社区档案管理员在档案信息采集与维护方面的优势、基层卫生服务人员在人口健康管理与促进方面的优势。同时，逐步形成卫生计生部门与档案机构协同推进流动人口健康档案工作的格局，卫生计生部门是流动人口健康档案建档和监管等工作的主体，档案机构则承担业务指导和专业咨询等工作，实现流动人口健康档案定位精准、服务精细。 5.1 增强流动人口建档意识，激励他们参与个人健康管理 提升健康档案在流动人口中的知晓率，帮助流动人口树立“健康档案保健康”的理念，由卫生计生部门牵头、档案机构参与，面向群体加强宣传教育，针对个人开展咨询服务，从而为建档工作扫清思想障碍。一方面，将健康档案宣传纳入健康教育宣传的范畴之中，整合传统媒体宣传资源，搭建新媒体宣传平台，创新宣传教育内容，在流动人口中普及健康档案知识。另一方面，将健康档案咨询服务作为健康教育咨询服务的重要环节，通过面对面、电话、短信、网络等多种方式答疑解惑，培育流动人口个人自主管理健康意识。 5.2 推进健康档案信息化建设，加强流动人口健康档案信息的动态管理 建立并及时更新健康档案是加强基本公共卫生服务项目信息平台建设，实现医疗资源共享、卫生信息互通的基础。卫生计生部门和档案机构共同推进健康档案信息化建设，依托计算机和互联网扩大健康档案覆盖范围，提升健康档案普及水平，形成标准统一的建档系统，设计程序便捷的建档流程，提供隐私安全的建档服务。首先，实现建档系统的标准化，实现建档流动人口的相关信息能够在城乡间、不同省市间、不同级别医疗机构间充分对接。采用基础模块和拓展模块相结合的方式，基础模块体现规范化要求。便于资源共享、信息互通，拓展模块满足多元化需求，促进不同地区和不同机构优化提升。其次，推动建档流程的简便化，使得流动人口在建档时少费力、省时间。加强与公安、统计、民政等其他信息系统的衔接，避免流动人口基础信息重复录入，同时采用现代信息采集技术，建立在线远程建档系统，方便流动人口利用零散时间自助建档，形成电子病历标准模板，配合使用音频视频记录诊疗信息，让医务人员也能从中受益。再次，保证建档服务的安全性，免除建档的后顾之忧。通过构建准入机制、运用加密技术、完善管理方法，保证医务人员在授权的前提下查询和调取健康档案，流动人口的个人病史和就医情况等隐私得到合法保护。在此基础上，逐渐将健康档案和医务人员的诊疗行为相挂钩，形成诊疗必以健康档案为依据的良好风尚，倒逼建档工作的持续推进。 5.3 实现建档进程逐步有序，确立流动人口建档重点人群，避免“一刀切” 流动人口在居住形态、健康风险等方面上具有多样性，但目前卫生计生部门在建立健全流动人口健康档案时，尚未明确重点建档人群。建档工作的“一刀切”不仅会加重基层负担，而且容易流于形式。因此，从流动人口的多样性出发针对不同人群设定具体可行的建档目标，有先有后、有重有次地推进流动人口建档工作，将会有效推动流动人口健康档案的建立、提高流动人口健康档案的利用效率。优先为流入时间较长、家庭成员随迁、居留意愿强烈的流动人口建档，重点为流动人口中孕产妇、婴幼儿等重点人群，慢性疾病、结核病等重点疾病患者，职业风险场所、高危服务场所等重点场所就业者建档，而流动过于频繁、居留意愿淡薄的流动人口可以逐步完善政策，吸引他们积极主动建档，从而落实基本公共卫生服务普及和均等化的要求。这不但能使建档工作更具针对性、发挥更大的作用，而且能减轻基层工作人员工作负担、提升建档工作质量。