孙建平 1 张更申 * 马双居 2 谷晓玉 3 吴建梁 4 王峰5 韩海娥 6
1、河北医科大学第二医院神经外科
2、马双居 河北医科大学 050000
3、河北医科大学第二医院神经外科 050000
4、河北医科大学第二医院神经外科 050000
5、河北医科大学第二医院神经外科 050000
6、河北医科大学第二医院神经外科 050000
【摘要】 目的 探讨重症颅脑损伤（STBI）患者采用大骨瓣开颅减压术联合颅内压监测（ICP）与局部脑组织氧分压（PbtO2）监测对患者的救治效果。方法 选取2015年1月至2016年1月在我院神经外科收治的110例STBI患者，采用前瞻性随机研究分为联合组（ICP+ PbtO2监测）、对照组（ICP监测）各55例，两组患者均采用大骨瓣开颅减压术治疗，ICP监测目标颅内压<20mmHg，脑灌注压≥60mmHg，PbtO2监测的目标≥20mmHg。结果 术前、术后第1天、术后第3天、术后第7天，两组患者的ICP监测值差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者的ICP值均呈逐渐降低的趋势；术后第1天、术后第3天、术后第7天，联合组患者的CCP监测值均高于对照组（P<0.05），两组患者的CCP值均呈逐渐升高的趋势；术后第7天、术后第14天、术后第28天，联合组患者的GCS评分均高于对照组（P<0.05）；术后6个月，联合组患者的预后良好61.82%，对照组预后良好41.82%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 STBI患者采用大骨瓣开颅减压术联合ICP与PbtO2监测有助于纠正患者脑缺氧、保证脑灌注压，对患者的术后康复有利。
【关键词】重症颅脑损伤；大骨瓣开颅减压术；颅内压监测；局部脑组织氧分压
The effect of STBI combined with ICP and PbtO2 in the treatment of large bone flap craniotomy
【Abstract】Objective To investigate the effect of large trauma craniotomy (STBI) combined with intracranial pressure monitoring (ICP) and local cerebral tissue oxygen partial pressure (PbtO2) monitoring in patients with severe head injury. Methods From January 2015 to January 2016, 110 STBI patients in the Department of neurosurgery in our hospital, a prospective randomized study was divided into combined group (ICP+ PbtO2 monitoring) and control group (ICP monitoring) of the 55 cases, two patients were treated with large trauma craniotomy treatment, ICP monitoring intracranial pressure <20mmHg, cerebral perfusion pressure is greater than or equal to 60mmHg PbtO2, the goal of monitoring more than 20mmHg. Results Seventh days before surgery, first days, third days after surgery and postoperative ICP monitoring of patients in the two groups was not significantly different between the two groups (P>0.05), ICP values were gradually decreased; seventh days after first and third days after the operation, after the operation, the joint group the monitoring of patients with CCP was higher than that of control group (P<0.05), two patients with CCP were increased; twenty-eighth days after seventh days, fourteenth days after surgery, postoperative joint group of patients with GCS score were higher than the control group (P<0.05); 6 months after surgery, combined with prognosis good in 61.82% patients, the control group with good prognosis 41.82%, statistically significant differences between the two groups (P<0.05).Conclusion STBI patients with large bone flap craniotomy combined with ICP and PbtO2 monitoring is helpful to correct patients with cerebral hypoxia, cerebral perfusion pressure, postoperative rehabilitation of patients with favorable.
【Key words】Severe craniocerebral injury; large trauma craniotomy; intracranial pressure monitoring; local brain tissue oxygen pressure
重症颅脑损伤（STBI）是暴力直接、间接作用而诱发的外科创伤，患者临床表现为意识障碍、恶心、呕吐、癫痫、瘫痪、感觉障碍、脑脊液外漏等。本类损伤治疗原则以紧急抢救、休克纠正、清创以及抗感染等为主[1]。大骨瓣开颅减压术是STBI较为常用的一种治疗方案，具有骨窗范围大、术中视野宽阔、减压充分、并发症少等优势[2]。联合颅内压监测（ICP）与局部脑组织氧分压（PbtO2）监测则是临床常用的颅内压检测技术，对颅脑手术时机选择及治疗方案确定具有重要指导作用[3]。为探究大骨瓣开颅减压术联合ICP及PbtO2的临床价值，笔者选取我院神经外科收治的110例STBI患者进行了如下研究。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月至2016年1月在我院神经外科收治的110例STBI患者，采用前瞻性随机研究分为联合组、对照组各55例。
联合组55例，男38例、女17例，年龄21～59岁，平均36.3±12.5岁，格拉斯哥昏迷（GCS）评分3～8分，平均5.2±1.4分，受伤至入院时间间隔2.1±0.6 h，受伤情况：脑挫裂伤19例、弥漫性轴索损伤14例、脑室出血8例、硬膜下血肿9例、硬膜外血肿5例。对照组55例，男43例、女12例，年龄19～59岁，平均34.1±14.0岁，GCS评分3～8分，平均5.6±1.2分，受伤至入院时间间隔1.9±0.7 h，受伤情况：脑挫裂伤18例、弥漫性轴索损伤17例、脑室出血5例、硬膜下血肿11例、硬膜外血肿4例。两组对象的年龄、性别、GCS评分、受伤至入院时间间隔、受伤情况差异不具有统计学意义（P>0.05）。
1.2纳入排除标准
1.2.1纳入标准[4]：（1）患者具有明确的外伤病史；（2）年龄范围18～59岁；（3）入院时GCS评分3～8分；（4）受伤至入院时间间隔<4h；（5）患者入院后接受CT、MRI检测证实病情。
1.2.2排除标准[5]：（1）入院时患者的动脉血氧饱和度<93%；（2）患者收缩压<90mmHg、舒张压<50mmHg；（3）合并其他脏器重大创伤；（4）休克。
1.3治疗方法
两组患者均行大骨瓣开颅减压术：给予患者全麻后，于额颞顶进行大弧度切口，起与颧上耳屏1.5cm处，止于耳廓上方1.5cm处，而后转向顶中线，延伸至额发际下。同时于颞骨、额骨各钻一孔，咬除蝶骨嵴及颞骨下缘，暴露颞窝，“T”形剪开硬脑膜，清除血肿及坏死组织，并行人工脑膜补片修补操作，放置引流管，并给予患者脱水、神经营养治疗。
1.4监测方法
联合组行ICP+ PbtO2监测：ICP：于术中将颅内压探头置于硬膜下，固定导线，并连接美国Codman公司颅内压检测器，对患者进行持续ICP检测，检测时长为7d。PbtO2：于术中将导丝及导管鞘置于脑实质内，取出导丝，并将Licox II 探头置于脑实质内，并连接英国 Oxford Optronix检测仪器，对患者进行持续7d的检测。对照组仅行ICP监测，操作同上。
1.5评价标准
对比两组患者术前、术后第1天、术后第3天、术后第7天的ICP值、局部脑组织氧分压（PbtO2）；对比两组术前、术后7天、术后14天、术后28天的GCS评分。
对比两组患者的预后情况：采用格拉斯哥预后评分对两组患者手术后6个月的预后恢复情况进行评价[6]，5分：患者恢复良好生活，可伴有轻度缺陷；4分：患者轻度残疾，但可以正常生活，在保护下可以完成工作；3分：重度残疾，但是患者意识清醒，日常生活需要照看；2分：患者呈植物生存状态；1分：患者死亡。预后良好=5分+4分。
1.6统计学方法
数据统计分析采用SPSS16.0进行处理，所有计量指标均采用均数±标准差（±s）进行统计描述，比较分析采用重复测量的方差分析法，两个相同时间点比较采用两组独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；百分比资料组间比较采用χ2检验； P值<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的ICP、PbtO2值比较
术前、术后第1天、术后第3天、术后第7天，两组患者的ICP监测值差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者的ICP值均呈逐渐降低的趋势；术后第1天、术后第3天、术后第7天，联合组患者的CCP监测值均高于对照组（P<0.05），两组患者的CCP值均呈逐渐升高的趋势；（表1）。
3讨论
颅内高压是重症颅脑损伤（STBI）常见病理表现，其发生率高达40%-80%。如未积极应对，患者将出现脑血液循环障碍，并因此加重脑水肿，部分患者将因此发病脑疝，危及生命[7]。手术减压是STBI常用方案，本研究选用的大骨瓣开颅减压术具有的骨窗面积大、位置低等特征，有效保障了颅内减压效果。且手术具有的高清视野，有效保障了脑血肿及坏死组织清理，同时还为出血源确认及应对提供了保证，降低了迟发性血肿率[8]。传统颅减压检测技术往往通过光反应变化、瞳孔大小等来判断，但对STBI而言，这些技术均无法反应患者手术过程中的即时变化，这将严重影响手术疗效[9]。
颅内压监测（ICP）是ICU重症监护基石，ICP增高与STBI患者死亡率及预后存在密切联系[10]。本研究发现，两组患者的ICP值均呈逐渐降低的趋势，这表明患者大骨瓣开颅减压术治疗后，颅内高压情况显著改善。但临床研究发现，STBI患者预后不但与患者脑灌注压异常有关，还与患者脑缺氧、细胞代谢紊乱程度以及脑梗死程度有关，而这些影响因子则与O2的弥散密切相关[11]。为此，本研究在ICP检测基础上，对患者进行了局部脑组织氧分压（PbtO2）检测。PbtO2是指氧从毛细血管克服弥散阻力到达线粒体这一弥散通路上物理性溶解的氧的压力，是一个反应细胞氧供及氧耗间平衡的指标[12]。当PbtO2探头植入脑实质后，脑实质的氧溶解动作降低降低O2的水合作用，并形成电极变化，探头收集这种电极变化，并送入计算机处理，最终通过图像反应特定氧分压值[13]。本研究选用的Licox II 探头是目前较先进的一种PbtO2探头，能够测定7.0-15mm范围，具有高度局限化特征[14]。本次研究中，两组患者的CCP值均呈逐渐升高的趋势，但联合组患者的CCP监测值均高于对照组，这表明联合组术后干预后患者颅内压改善情况优于单纯性ICP组，提示联合检测获得的高精度参数可为手术治疗提供有效参考。GCS评分也是STBI预后判定参数之一，本研究术后第7天、术后第14天、术后第28天发现联合组患者的GCS评分均高于对照组，分析其原因可能与联合组选用的ICP+PbtO2检测为术后治疗方案调整提供了准确参数，患者脑水肿高峰期安稳度过，颅内高压导致的神经不可逆损伤较小，因而GCS评分较高[15]。随访显示，联合组患者的预后良好61.82%，对照组预后良好41.82%，这也表明联合检测在提高术后干预疗效，改善患者预后上具有重要价值。
本研究通过对比试验，对ICP+PbtO2在STBI大骨瓣开颅减压术疗效进行检测，同时选用格拉斯哥预后评分对患者预后进行分析，发现ICP+PbtO2可为STBI大骨瓣开颅减压术后干预提供有效参考，并以此改善患者预后。由于受限客观条件，本研究样本容量较少，研究还存在诸多不足，需要进行深入研究。
综上所述，STBI患者采用大骨瓣开颅减压术联合ICP与PbtO2监测可为纠正脑缺氧、保证脑灌注压提供有效参数，有效增强了术后干预疗效，改善患者预后。
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论文作者:孙建平 1 张更申 * 马双居 2 谷晓玉 3,吴建梁 4
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第5期
论文发表时间:2018/6/29
标签：患者论文; 术后论文; 两组论文; 颅脑论文; 损伤论文; 血肿论文; 氧分压论文; 《中国医学人文》2018年第5期论文;