沈新秀 祖军
(江苏省泗洪县分金亭医院急诊科 223900)
【摘要】 目的：探讨急性阿维菌素中毒患者的临床特点及救治。方法：回顾分析了19例急性阿维菌素中毒患者的临床特点，实验室检查及综合救治措施。结果：19例阿维菌素中毒患者均抢救成功，治愈率100%。结论：急性阿维菌素中毒病情较重，应进行个体化抢救治疗，以提高成功率。
【关键词】 阿维菌素；中毒
【中图分类号】R99 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）32-0167-02
阿维菌素是一种新型农用抗生素，属昆虫神经毒剂，是一类具有杀虫、杀螨、杀线虫性的十六元大环内酯化合物，广泛用于农业。该农药具有高效、光谱、高毒、低残留的特点，在当前农药市场中备受青睐。近年来，阿维菌素中毒已成为急诊科常见的农药中毒急危症之一。临床主要经消化道、呼吸道吸收而致中毒，尽管毒性低，但由于其中毒后易迅速引起呼吸机麻痹及心跳骤停[1]，故抢救不及时可导致生命危险，特别是危重病例，死亡率高。我院在抢救此类中毒中取得了一定的体会，现将我院急诊科及ICU自2013年2月以来收住的19例确诊急性阿维菌素中毒患者的诊治情况总结如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选取我院急诊科和ICU自2013.02～2015.01共19例确诊的阿维菌素中毒患者，其中重症患者6例，男7例，女11例，年龄19～67岁，平均年龄36.5±12.1岁，全部病例中合并COPD患者3例，高血压病例9例，无心脏基础性疾病。APACHEⅡ评分21.4±5.3（表1）。
1.2 临床表现
本资料19例患者，均为口服中毒，最大剂量为210ml，平均口服量为102±22ml，患者入院后均有头昏、恶心、呕吐，上腹部不适，少数患者有流涎等症状。病程中呼吸衰竭5例，心律失常2例，肝功能损害3例，发热2例，抽搐3例，意识不清3例，白细胞升高16例，胆碱酯酶下降7例，血清钾降低12例，CK-mb升高6例（表2）。
1.3 诊断标准及严重程度分级
诊断依据：(1)有明确的阿维菌素农药接触史。(2)出现头痛、恶心、呕吐、上腹部不适、抽搐等中毒后的临床表现。(3)合并下列之一者：昏迷、休克、呼吸衰竭、心律失常、消化道出血等并排除其他病因引起的为重症表现。
1.4 治疗经过
19例患者入院后根据病情具体情况给予插胃管洗胃、甘露醇导泻、神志不清者加强气道保护，呼吸衰竭患者气管插管、呼吸机辅助通气，同时清洗被污染的头发、皮肤，有眼部受侵的用生理盐水冲洗，所有患者给予大量补液、利尿剂，血必净清除毒素，纳络酮、醒脑静促醒，奥美拉唑保护胃粘膜，还原型谷胱甘肽钠保肝降酶，抽搐病人用咪唑安定控制惊厥，5例呼吸衰竭、急性肺水肿病人行气管插管、机械通气并行血液灌流（采用活性炭吸附灌流器，根据病情间隔灌流时间，丽珠）以股静脉留置导管作为血管通路。同时监测相关的生化变化指标，调整药物支持。
1.5 统计学分析
用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。所以数据采用x- ±s表示，分类资料以构成比表示。
2.结果
19例患者，5例出现呼吸衰竭气管插管后转ICU抢救，2例发生心律失常，迅速实施对症处理，解毒，排毒，器官支持等个体化治疗后，症状均逐渐缓解，康复出院。
3.讨论
阿维菌素为一类具有杀虫、杀螨、杀线虫活性的高毒性农药，其化学结构为十六元大环内酯化合物，致毒机制与一般杀虫剂不同，主要是干扰神经生理活动，刺激昆虫分泌大量γ－氨基丁酸（GABA）抑制性神经传导递质[1]，作用于次级神经元细胞膜或效应内细胞膜，产生抑制效应，导致中枢神经系统及神经肌内传导受阻，人口服阿维菌素后吸收进入血液，可通过血脑屏障对中枢神经产生抑制作用，小剂量以周围性神经-肌肉阻滞为主，大剂量可直接作用于中枢神经，从而进一步的损害脑、心、肺等重要器官。此外发现其对乙酰胆碱酯酶有轻度竞争抑制作用，而产生毒蕈碱样症状。本研究中，19例患者大部分出现了上腹部不适，恶心、呕吐烦躁不安、抽搐，意识障碍，甚至昏迷。其中5例出现了呼吸衰竭。
在血胆碱酯酶是否下降方面，其本对胆碱酯酶无直接抑制作用，但临床报道认为[2]，在中到重度中毒时，胆碱酯酶可被抑制，但抑制的程度较轻，本研究中7例患者的胆碱酯酶下降，适当的阿托品使用后出院复查均恢复正常。原因可能是有的阿维菌素混有少量有机磷农药，市场中有些厂家开发阿维菌素与有机磷农药混合制剂，来发挥各自的优点，使新的制剂疗效更高，从而导致了胆碱酯酶的抑制。
在救治阿维菌素农药中毒方面个人体会：（1）尽早充分洗胃，甘露醇口服导泻。（2）阿维菌素中毒目前无特效解毒药，以对症治疗为主，有意识障碍患者建议尽早使用纳络酮，醒脑静以改善脑循环，保护脑细胞，达到开窍醒脑功效；根据是否存在M样症状，间断小剂量使用阿托品，不推荐达到阿托品化。（3）血液灌流。本组资料中5例患者进行了血液灌流，首次尽快在6小时内进行，其后根据病情再酌情使用灌流，以清除吸收入血的毒物。（4）保持气道通畅。根据病情变化，加强监护，结合生命体征及血气分析结果，尽早实施机械通气，防止严重低氧血症的出现。（5）防治多器官功能衰竭。密切监测各器官功能，加强药物支持治疗，有条件使用血必净治疗，以拮抗内毒素，增强体液免疫功能。（6）避免使用影响神经肌肉接头的药物，如氨基糖苷类抗生素、林可霉素、阿奇霉素、万古霉素、硫酸镁等，以免诱发或加重呼吸肌麻痹的发生，使病情恶化。经过个体化治疗后上述患者均疗效显著。
总之，对于急诊阿维菌素中毒，特别是重症患者，应给以高度重视，密切观察病情变化，及时处理呼吸衰竭和多器官功能不全，病情多能好转，治愈。
【参考文献】
[1] 车存前，陈尔真，望亨松，等．阿维菌素中毒1例［J］．中华急诊医学杂志，2006，15（7）：598．
[2] 袁树华，路丽，姜红，等．阿维菌素与有机磷农药毒性的分析［J］．职业与健康，2005， 31(3):208.
论文作者:沈新秀,祖军
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第32期
论文发表时间:2016/5/4
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