（江苏省金坛市中医医院肿瘤科 江苏 金坛 213200）
【摘 要】目的：观察口服葶苈大枣泻肺汤加味同时胸腔内灌注顺铂治疗肺癌引起胸水的临床疗效。方法：观察单纯以胸腔内注射顺铂（为对照组16例）与同时口服葶苈大枣泻肺汤加味（为治疗组16例）的疗效、KPS评分及不良反应的发生情况。结果：治疗4周后，治疗组总有效率为87.5%，对照组为56.3%，P<0.05；治疗组KPS评分较对照组明显改善，(P＜0.05)；治疗组骨髓抑制发生率25%，消化道反应发生率43.8%，对照组骨髓抑制发生率62.5%，消化道反应发生率81.3%，治疗组较对照组不良反应轻，(P＜0.05)。结论：中药葶苈大枣泻肺汤加味联合顺铂腔内灌注治疗肺癌癌性胸水具有较好的临床疗效，降低不良反应发生，值得推广。
【关键词】肺癌；恶性胸水；顺铂；葶苈大枣泻肺汤
【中图分类号】R613 【文献标识码】A 【文章编号】1003-5028（2015）8-0449-01
肺癌是我国常见的恶性肿瘤，在其发展过程中约24-42％的患者并发恶性胸水，其中以肺腺癌多见，主要由肺癌浸润至胸膜所致。临床上一旦出现恶性胸水，即意味着病变已局部转移或全身播散，病变已到晚期[1]。中量及大量的胸水可导致胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，严重时可引起呼吸功能、循环衰竭，极大影响患者的生活质量，甚至危及生命。而此时患者往往身体状况、生活质量较差，不能耐受全身放化疗。而中医药在控制胸水、改善症状、提高晚期肺癌患者的生活质量、延长生存期等方面具有一定优势。本人运用葶苈大枣泻肺汤加味治疗肺癌恶性胸水取得较好疗效，现总结如下。
1 临床资料
观察病例均为本科2009-2014年住院患者，西医诊断标准及TNM分期均参照文献[2],均经胸片或CT、病理或细胞学检查确诊为原发性支气管肺癌合并胸水； karnofsky(KPS)评分≥60分；年龄在18-75岁，且预计能存活3个月以上者；治疗前半月未接受其他治疗方式；治疗前血常规、血生化正常，无重要脏器功能障碍者；排除过敏体质或对多种药物过敏及精神病患者；并由B超、胸部X线及胸部CT证实为中量或大量胸腔积液。胸水量测定，积液在横膈水平以下为少量，超过第2肋内缘水平以上为大量，介于两者之间为中等量。所有病例均遵循随机分配原则分为治疗组和对照组各16例。治疗组中，男11例，女5例；年龄40-72岁,平均年龄57.9岁；病理类型：腺癌10例，鳞癌3例，小细胞癌2例，未分型1例。胸水量:大量6例，中量10例。对照组中，男9例，女7例；年龄38-76岁，平均年龄55.8岁；病理类型：腺癌9例，鳞癌2例，小细胞癌3例，未分型2例；胸水量：大量8例，中量8例。两组病例KPS评分均在60分以上(包括60分)。两组在性别、年龄、体重、胸水量、病理、TNM分期、KPS评分等方面，经统计学处理，差异均无显著性意义(P>0.05)具有可比性。
2 治疗方法
2.1 对照组 患者均在超声定位成功后，局麻胸腔穿刺置入引流专用导管，放胸水的过程中根据患者临床反映确定引流流速及引流量。待胸水放净后，胸腔内注入顺铂(DDP)60-100mg加生理盐水30ml，闭管后嘱患者缓慢变换体位以利药物更广泛地和胸膜接触。两组患者均予以水化、利尿、止吐等减轻顺铂所致毒性反应。每周1次，4周为1疗程。在胸水治疗期间均未采用全身化疗。
2.2 治疗组 除上述胸腔内注药方案外，另加葶苈大枣泻肺汤加味，药用：葶苈子15g，大枣12枚，茯苓15g，苡仁30g，制半夏10g，猪苓10g，陈皮10g，生黄芪30g，瓜蒌皮15g，莪术15g，白花蛇舌草30g，甘草6g。加减：若胁痛甚者加郁金10g、延胡索10g；气促甚者加苏子10g、白芥子10g；咳血者加仙鹤草30g、白茅根15g；咳嗽咳痰者加桔梗6g、桑白皮10g。每日1剂，水煎取汁400ml，每次200ml，每日2次，4周为1疗程。
2.3 临床观察内容：包括胸水缓解情况、karnofsky(KPS)评分、毒副反应方面主要观察血液学毒性以及消化系统不适症状。并复查患者血常规、肝功能、肾功能、心电图以及有无不良反应发生。胸腔积液量的变化根据胸部DR片或B超检查来判定。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准 胸水疗效标准：按WHO规定标准对胸水变化进行疗效评价[3]。完全缓解(CR)：胸水消失，并持续4周以上；部分缓解(PR)：胸水最大深度缩小>50%，并持续4周以上；稳定(SD)：胸水减少<50%，或增加<25%，至少持续4周；进展(PD)：胸水增加25%以上，症状加重。总有效率=( CR + PR)/组例（n）×100%。
3.2 生活质量评定[4] 以Karnofsky(KPS评分)行为状况评分标准为指标，在治疗前及每个疗程结束后均予评分，并比较两组治疗后KPS评分差异。即凡在疗程结束后较治疗前评分增加大于10分者为提高，减少大于等于10分者为降低，增加或减少不及10分者为稳定。
3.3 不良反应评定 药物的不良反应评定标准按照WHO抗癌药物毒副作用评定标准[5]。主要观察血液学毒性反应(如白细胞计数评定:≥4.0×109/L为正常，3.0-3.9×109/L为Ⅰ度，2.0-2.9×109/L为Ⅱ度，1.0-1.9×109/L为Ⅲ度，<1.0×109/L为Ⅳ度等) 和消化系统毒副反应(如恶心呕吐评定:无恶心呕吐为0度，有恶心为Ⅰ度，短暂呕吐为Ⅱ度，呕吐需治疗为Ⅲ度，难以控制的呕吐为Ⅳ度等)。
3.4 统计学方法 应用SPSS软件包进行统计分析,计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。
4 结果
4.1 胸水疗效 两组患者在治疗后临床症状均得到不同程度缓解，治疗组有效率明显高于对照组，两组经χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组。两组疗效比较见表1。
3 讨论
恶性胸水是晚期肿瘤尤其是晚期肺癌常见的并发症，且多为大量胸水，可导致患者胸闷、憋喘、呼吸困难，部分患者合并胸部胀痛，严重影响患者的生活质量，反复胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流只能短时间内减轻患者的肺压迫症状，但不久胸水即会反复，且随胸水大量丢失的蛋白质等营养物质会导致患者严重消耗，病情恶化。顺铂是临床应用最广泛的有效治疗恶性胸水的抗癌药物，其疗效已得到肯定，注入胸腔内在胸水中的峰浓度比在血浆中高43-97倍，可对肿瘤细胞产生强大的杀伤力[6]。应用顺铂胸腔灌注既能杀灭或抑制胸膜上皮及胸腔内肿瘤细胞，又能促进脏壁层胸膜间发生化学性粘连，促进胸膜腔闭锁，减少胸水渗出[7]。
本病属于中医学肺癌、悬饮等范畴。肺癌是由于正气虚损, 阴阳失调, 邪毒犯肺,导致肺失宣降，血行瘀滞，宣降失司，气机不利，痰浊内生，瘀阻络脉，毒邪积聚而成。癌症迁延日久，正气亏耗，肺脾肾三脏受损，三焦气化不利，水液停聚，饮停胸胁，络脉阻滞，发为胸水。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“饮后水流于胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”临证多遵张仲景“病痰饮者，当以温药和之”。治当温化散结，行气利水。故选用葶苈大枣泻肺汤加味治疗本病。方中葶苈子甘平，泻肺平喘，利水消肿；红枣健脾扶正，使峻下不伤正；茯苓、苡仁健脾利水渗湿，取其“培土生金”之意；半夏燥湿化痰，消痞散结；猪苓甘淡渗湿，利水作用较茯苓强；陈皮温化健脾，理气化痰；黄芪益气健脾，利水消肿；瓜蒌皮清肺化痰，利气宽胸；莪术活血散结、白花蛇舌草清热解毒，二者具有抗肿瘤作用；甘草益气调和，祛痰止咳。全方以温化益气利水为主，兼以扶正祛邪，解毒散结。使利水而不伤正，从而达到泻水抗癌之功效，对肺癌胸水有较好疗效。观察结果表明：葶苈大枣泻肺汤加味联合顺铂胸腔灌注治疗肺癌恶性胸水中西医结合方法，比单纯胸腔内注入顺铂，在治疗肺癌恶性胸水中能有效控制胸腔积液的增长速度，更好地提高了患者的生存质量、减轻患者痛苦，同时减轻化疗药物对机体的毒副反应，疗效确切，且无毒副作用，值得临床推广应用。
参考文献：
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作者简介：
周益萍，女，1971年生，大学本科，副主任中医师。擅长中西结合治疗各种恶性肿瘤。
论文作者:周益萍
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：胸腔论文; 肺癌论文; 汤加论文; 患者论文; 大枣论文; 疗效论文; 评分论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;