秦悌芳 周健
【摘 要】 目的 探讨溶栓Checklist在急性脑梗死患者静脉溶栓治疗中的应用。方法 对我科2014年10月至2015年10月收治的12例急性脑梗死使用爱通立静脉溶栓治疗的患者，使用“溶栓Checklist”对患者进行全面护理评估和护理操作。结果 本组12例患者，溶栓后24小时，显效6例，有效2例，无效4例，总有效率为66.67%。本组12例患者入院后的平均溶栓时间为113.75分钟，达我国平均标准。其中3例DNT〉150分钟，2例DNT〈120分钟；5例DNT〈100分钟；1例DNT只用44分钟,达国际标准。结论 实施溶栓Checklist优化了急性脑梗死静脉溶栓的流程，缩短了急性脑梗死患者诊疗时间或入门—进针时间（DNT），有利于提高低年资护士的病情掌握和沟通能力。
【关键词】 急性脑梗死； 静脉溶栓； 溶栓Checklist
急性缺血性脑卒中(脑梗死)占全部脑卒中的60％～80％[1]。急性脑梗死是由于血栓堵塞动脉血管引起的一类常见且危害严重的缺血性脑血管疾病，偏瘫是其主要的表现，其特点是发病率高、致残率高、病死率高，大约75％ 的患者有不同程度的劳动力丧失，给社会家庭带来了沉重负担[2]。
最新的循证医学依据[3]提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4．5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓。自急性脑梗死患者入诊室后至进针溶栓的这段时间，在多个时间节点有护士参与。因此如何配合脑卒中救治小组的急救工作，有效缩短急性脑梗死患者DNT 成了护理的重点问题[4]。Checklist [5]是由医务人员在操作前将所有涉及的细节及项目进行全面、系统的归纳、梳理，防止遗漏及不到位现象发生很好的管理工具。我科自2014年7月开展急性脑梗死患者的静脉溶栓治疗，2015年01月我科制定并实施溶栓Checklist，取得了较好的成效。现报告如下。
资料与方法
1．资料：收集我科2015年01月至2015年10月收治的11例急性脑梗死使用爱通立静脉溶栓治疗的患者，男8人，女4人，48—87岁，平均年龄67.18+-19.18岁。其中昏迷2例，浅昏迷1例；偏瘫、言语障碍7例；感觉障碍2例；均符合急性脑梗死溶栓指征，并排除禁忌证[1]。
2．方法：制订我科《静脉溶栓患者Checklist》表格，均由科主任、护士长、高年资护师及医师根据《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》及急性脑梗死溶栓患者病情的临床特点，结合多年的临床经验，并查阅相关文献后所制订。患者入院依据“溶栓Checklist”，逐一条目核查。
溶栓Checklist包括：溶栓前的准备，药物配置、溶栓后的病情观察，相关注意事项。
实施与应用
1．溶栓前的准备
1.1评估患者无溶栓禁忌症，有无口服抗血小板聚集抗凝药物；患者一般情况，肌力
1.2不进行任何有创操作
1.3建立同侧的静脉通路2道，相关用物准备，对侧肢体监测血压
2．药物准备
2.1溶栓药物总量 mg （患者体重×0.9）
2.2 溶栓开始时间，首次剂量（10%总量）1分钟内静脉推注完毕
2.3 溶栓结束时间，余量（90%总量）1小时内静脉泵完，结束后静脉泵如生理盐水20ml，按原速度将延长管内残余药量推注完毕
3．溶栓时的病情观察
3.1监测血压：溶栓1-2小时每15分钟一次，3-8小时30分钟一次，9-24小时每小时一次，做成时间表格式，护士直接记录。
3.2监测血压的同时观察患者有无皮肤黏膜、口腔牙龈、鼻腔，眼结膜，胃肠道泌尿道出血；凝血功能，评估患者神志瞳孔，肢体肌力
3.3注意事项：不进行任何有创操作；观察患者有无尿潴留、头痛、腹痛情况，发现变化及时汇报并处理。
结 果
本组12例患者，溶栓后24小时，显效6例，有效2例，无效4例，总有效率为66.67%。
讨 论
1．实施溶栓Checklist首先优化了急性脑梗死静脉溶栓的流程，缩短了急性脑梗死患者诊疗时间或入门—进针时间（door-to-needle time,DNT）。DNT是指患者就诊到静脉注射开始溶栓的时间， 是评价溶栓流程及溶栓急救体系的重要指标。目前我国脑梗死患者入院后目前平均溶栓时间约为150分钟，国际推荐标准为60分钟[5]。本组12例患者入院后的平均溶栓时间为113.75分钟，其中3例〉150分钟，2例DNT〈120分钟；5例DNT〈100分钟；1例DNT只用44分钟，达国际标准。
2．其次，实施溶栓Checklist有利于提高低年资护士的病情掌握和沟通能力[6]。急诊ICU由于其专业的特殊性,新参加工作及轮转护士由于工作环境的改变、工作压力的增大以及专业知识面缺乏等情况，普遍存在焦虑、恐惧等不良情绪，容易出现应对不良。低年资护士能根据溶栓Checklist及时评估患者的病情信息，溶栓过程中及溶栓后的病情观察、护理要点，及时发现不良反应，保证患者的安全。同时，在面对面的交接沟通中，可以按照核查表的项目顺序理清交接的思路，这对提高低年资护士的病情掌握能力和沟通能力有一定的帮助。
3．实施溶栓Checklist，提高全体护士主动参与积极性以及科室的整体护理管理水平 Checklist 管理模式的基本内涵是设置简明扼要表格来指导医护人员的工作， 面对复杂、 多因素问题时，一览表是辅助行为的有力工具， 现已成功应用于各个领域 [7] 。Checklist 核对后以文件形式保存在科室内,使其有据可查。
4．rt-PA治疗脑梗死的最终成功不仅仅来自时间窗，也来自规范的流程[8]。目前研究[9]认为，医院救治体系不完善和医务人员对急性脑梗死治疗的紧迫性认识不足，医生的诊疗水平参差不齐等是导致院内延误的重要原因。结合我科目前开展溶栓治疗的现况，除了溶栓Checklist，还有需要完善和改进的地方，我们将继续努力，保证急性脑梗死患者院内绿色通道的高效运行。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014[J]．中华神经科杂志，2015，第4期.
[2]林永华.急性脑梗死早期用爱通立静脉溶栓围溶栓术的护理[J].世界最新医学信息文摘，2013,13（15）：374.
[3]Barrett KM，Meschia JF．Acute ischemic stroke management：medical management[J]．Semin Neurol，2010，30(5)：461-468．
[4]王荣.黎梦笋.徐小燕.张美琪.邹翼霜.步惠琴.张红燕.王黎梅 Checklist管理模式在ICU患者家属探视时的应用效果观察.[J] 浙江医学, 2015(9)
[5]胡敏.汤淑敏.常杰.张玲.HU Min.TANG Shu-min.CHANG Jie.ZHANG Ling 急性脑梗死患者急诊溶栓流程优化的品管圈实践[J] - 护理学报 2015(7)
[6]蒋晓华.谢韬 SICU 床旁交接班 checklist 的实施与运用[J] - 医药前沿 2012(29)
[7]Joincle. The Checklist Manifesto[M]. New York:Picador, 2011:138-142
[8]徐敏，王慧琴，杨红燕，等. 院内卒中应急流程在急性脑梗死患者溶栓治疗中的应用[J] - 中华护理杂志，2012，47(3）：204-205
[9]高贵留，徐潮，张彩玉，等. 急性脑梗死患者溶栓治疗院内延迟的影响因素研究[J] - 中国实用医刊，2010，37(24）：12-13
论文作者:秦悌芳,周健
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/18
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