陈艳霞 韩禄禄 黄恋 苏键 （江西省鹰潭市解放军第一八四医院 335000）
【摘要】目的 分析重危症护理记录中的常见问题，并探讨改进措施。方法 结合我科室对194例重症护理记录进行抽查，并对存在的问题进行了分析。结果 出入量记录不准确、记录内容不全，客观数据漏记、医护记录不一致、按照护理程序进行记录、记录不连贯，缺乏连续性和完整性、记录中只有病情观察，而无护理记录、护理记录不及时、字迹欠清楚，有涂改?，修改不规范、书写矛盾、护理记录中的时间问题不够严谨等十个方面问题。结论 通过分析存在问题，有效的采取改进措施，提高护士的法律意识，增强护士书写记录的能力，避免一系列不必要的法律纠纷。
【关键词】重症护理记录 问题 分析 对策
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0059-03
护理病历是病人住院期间护理过程的客观真实记录，尤其是重症护理记录，其法律意义重大。随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键是病历质量将面对来自病人及社会的挑剔及法律的约束。因此，重症护理记录不但要客观、准确、真实地反映病人的病情，还要注意书写用语、方法及整体质量。现就我科危重患者护理记录中潜在的法律问题进行分析与归类，并提出相应的对策，取得了满意的效果。[1]
一、资料与方法
1.1资料
抽取我科2012年10月—2013年10月归档的重症护理记录194例，其中死亡病例19例，病人入院前病情危重者101例，入院后转危重者64例，术后转危重者10例。
1.2方法?
以危重患者的护理记录单为检查重点。由重症护理书写质量控制小组按江西省护理文件书写质量标准评分，并在检查过程中及时进行反馈。
二、结果
重症护理记录写格式正确、无涂改、字迹清楚108例；出入量记录不准确11例，记录内容不全，客观数据漏记9例，医护记录不一致4例，未按照护理程序进行记录，记录不连贯11例，记录中只有病情观察，而无护理记录13例，护理记录不及时9例，字迹欠清楚，有涂改?，修改不规范24例，书写矛盾?5例。随着《医疗事故处理条例》补充规定的实施，护理人员能认真学习规范书写的意识得到提高，对低级的不规范记录予以重视并改正，大部分护士书写格式正确，涂改减少，字迹清楚。
三、重症护理记录中潜在的法律责任问题
3.1出入量记录不准确
如输液量记录不准确，粪便、呕吐物、引流液、伤口渗出液的计算及记录不正确。
3.2记录内容不全，客观数据漏记
如系统的只记病人何时呕吐1次，未记录呕吐液的性质、量；使用呼吸机的病人未记录呼吸模式及基本参数；病人经一系列抢救措施死亡后，只单纯的记录病人于几时几分死亡，而无抢救具体情况及护理措施的记录；导尿病人无会阴部护理记录；气管切开病人无气管切开护理记录等；如杜冷丁50 mg写成50，危重患者有时未按要求记录生命体征，如体温正常，未写体温度数（摄氏度）。这明显存在着法律责任的相关性。
3.3医护记录不一致
如病危、死亡时间医护记录不一致；护理记录应用尼可刹米注射液，而医生却未下达医嘱；护士记录瞳孔直径3mm，医生记录4mm；护士记录中GCS评分6分，而医生记录5分；医嘱开出的时间与护理记录中护士执行医嘱的时间不相符；医生开好医嘱后，未通知护士及时执行，使护理记录中护士执行时间与医嘱时间相隔过长，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的正确时间，这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。
3.4未按照护理程序进行记录
如病人测血压200/100mmHg，医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服，使用后无效果观察；吸氧后无改善记录反应；病人高热，使用物理或化学降温后无效果记录；病人病情变化时给予的处置，未注明遵照医嘱执行；入院时带有褥疮，入院多日未记录褥疮护理情况及进行护理后的效果评价；
3.5记录不连贯，缺乏连续性和完整性
如全麻患者术后回病房，接班护士记录中有“手术完毕返回病房，全麻未醒”，但在下一班的记录中未记录患者于何时清醒；上一班护士写到病人于几时几分行CT检查，但无返回记录，缺乏连续性和完整性。
3.6记录中只有病情观察，而无护理记录
如只记病人昏迷而未记录应采取何种体位；颅脑损伤病人有脑脊液外漏无如何护理的记录；胸腔闭式引流的病人，无胸腔闭式引流引流的护理；长期昏迷及口腔溃疡者无口腔护理等。
3.7护理记录不及时
如在抢救危重患者的时，因繁忙或疏忽而未能及时记录，不仅不能全面准确反映医护人员对病人抢救与诊疗护理的全过程，而且还有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。有些病人在抢救过程中家属拒绝医护人员抢救，只向家属做了病情介绍和解释但未及时记录在案；还有因为护理记录的不及时，导致患者出入液量的不平衡，如病人明明尿崩了，却记录正常的尿量，病情得不到充分体现，严重影响到病人的治疗。
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3.8字迹欠清楚，有涂改?，修改不规范?
如护士书写病历时字迹潦草，还有涂刮、水笔颜色过深导致不小心模糊字迹等现象；在重新转抄和补改时，出现了1个人的笔迹完成不同班次护理记录的情况，并出现刀刮、涂改等现象，使病历因原始记录真实性的降低而影响了可利用价值。
3.9书写矛盾?
个别护士缺乏责任心，如一位患者长期留置导尿，拔管后夜班护士想当然认为仍然留置，机械地把已停止导尿的患者仍写成持续导尿；全麻病人手术后，当班护士写明去枕平卧6小时，下一班护士每个两小时仍然写一次翻身、叩背；出入量总结中，明明没有记录头部引流量，可交班中仍然写到头部引流管在位通畅，引流出红色血性液体；颅脑外伤病人已于09:55行高压氧治疗，10:00中仍然机械的记录一小时一次的生命体征；另外，在同一时间上体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同，这些均使护理记录的真实性大打折扣。
3.10护理记录中的时间问题不够严谨
繁重的临床护理工作以及较仓促的记录时间等，使护士养成了较为被动的工作习惯。检查中发现当班护士为及时完成任务而提前书写交班，不料患者随后发生病情变化。如有1例重度双肾积水合并肾衰病人，实际于早晨06:50突发昏迷，晕倒在地，其家属投诉后查看病历，夜班护士07:00交班记录中仍写到“患者夜间精神好，无不适主诉”，在这种记录中很难找出护士已履行及时观察病情变化的有力证据，空口无凭，势必使自己和医院陷入被动。
四、原因分析与干预对策
4.1法律观念淡薄，自我保护意识不够强
目前，医务人员还没有深刻认识到，即便我们在护理病人中没有失误，但由于护理记录的缺陷，使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任；[2]对此我院护理部曾多次召开全院护士大会，组织学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护理文件书写质量标准》等，并对临床护士进行了思想教育，端正了“记录”轻于“操作”的思想，强调了重症护理记录的重要性，以此增强护士护理记录的法律意识。
4.2护士缺乏书写护理记录的基本功
护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。我院平时通过实行院科两级质控小组以及每份重、危病人护理病历科室上交病案室前，必须由护理部专职人员进行质量把关和多渠道培训等方式。对于工作3年以下的护士每月培训2次，3年以上的每月1次，形式主要采取全院护士业务学习、全院护理查房、专科护理查房、和各科业务学习以及护理人员自学及请各专科医生授课等形式。护理部则主要针对整体护理、护理程序、出入量记录、病历书写标准化要求等进行强化培训。科室采取专科护理方面的知识重点培训，护士长及质控组员参加国家级、省、市级继续教育活动，不断增加新知识、新理论的吸收，提高护士危重病人护理文书的书写水平。
4.3医、护、患之间的沟通协作不够
4.3.1加强医护间的沟通
重症护理记录应将所有观察到的客观病情变化，采取的护理措施及效果予以记录，医生的病程记录同样涉及这些内容，通过测量的客观指标记录比较一致，但通过主观评估的数据易出现出入，医护沟通欠佳就出现了不一致的记录，特别是医嘱时间、病情变换时间及用药时间，还有脑外伤病人的GCS评分等。对此，质控小组及时与医务处联系，医务处在医生会议上强调医护记录一致的重要性。另外要求护士应及时与医生沟通，关键性的语句及数字，与医生一起到病人面前再次核实再记录，避免医护记录不符。
4.3.2加强护护间的沟通
重症护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，必须由全科护士全力协作，要注意时段性和连续性，考虑承上启下的原则，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整。
4.3.3加强护患间的沟通?
患者的文化层次、表达能力各不同，患者与家属诉说的病史也常有出入，甚至同一患者不同时间回答的病史情况也有所不同，这些都会影响资料的准确采集。因此医护人员在询问、记录病史时，要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联系，才能获得真实可靠的资料。
4.4超负荷的工作量和值班护士的缺编情况严重影响到工作效率
本组病人转危、死亡时间分布多为0到8时，00：01至07：59.这个时间是夜班的工作时间，病房工作人员少，尤其是护士只有1名。她们既要配合医生抢救病人，又要观察病情变化，进行重症护理记录，还要完成对其他病人的处置及护理等工作。这种超负荷的工作量导致护士紧张疲惫的身心反应，严重影响了护理工作质量，从而增加各种缺陷的发生。对此，医院领导及有关部门对这种情况给予了高度重视，必须解决护士缺编问题，合理安排护士工作，尤其是夜班，应根据病房的特、一级护理病人数，按比例定岗、定编、适当的安排护士。中小医院在重、危病人多的情况下，应增加当班护士人数，夜班应有2名护士，其中一名在ICU重症监护室专门上特护，里外安排两套班，这样晚夜间就算急诊重病号再多、再忙，也有两个人相互协助，既可以缓解护士紧张的心理，又能空出足够的时间书写记录，使得各项工作顺利进行，这不仅提高了护理质量，还能使护理记录缺陷的发生率降到最低。
4.5加强护理病历管理，规范护理书写记录
4.5.1制订护理记录书写实施细则和撰写专科标准记录?
制定实施细则，使护理记录有章可循，撰写专科标准，使护士有例可照。尤其对年轻护士，通过学习实施细则和标准化的书写，进一步强化了专科业务知识，增进了书写水平。
4.5.2增减相应护理记录单?
在整体护理的实施过程中，护理文书书写走了很多弯路，表格繁多、前后重复，护士与医生一样忙于写病历，但要求得越多，写得越多，出现的疏漏也就越多。我院护理部不断尝试改进护理记录的方法，既保留有效信息容纳量，又要使记录直接简练、适合频繁监测。护理表格要“护理化”，以推进护理记录的标准化进程。另一方面，为避免记录中疏漏，从容应对举证，我院还增设入院须知、自动离院单、陪护通知单等需患者或家属认可、签字的针对性记录单，这在实际工作中护士更易于操作，在法律举证中更具有法律效力。
4.5.3分层负责、层层把关，实施环节质量与终末质量监控的有机结合
检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，上级查房中对下级护士护理记录的书写质量督促、检查不够。护理管理者在病历检查中，只重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成中存在明显的缺陷，造成终末病历的大量修改，使记录失实、失真。[3]对此，我院充分发挥质控组的作用，每份出院病历归档前，由科室质控员先自查评价，护士长则每天上班重点督查危重病人护理落实情况及病历书写质量，并在护办会上或早交班时间进行点评，指出存在的错误和正确的书写方法。最后交护理部进行检查、修改，然后归档，从而不断改进。质控组每月1次到临床科室抽查病历，每季度到病案室进行归档病历检查，进行环节质量和终末质量双控制。检查结果在护士长例会上公布，然后下达到各科室护理人员，取长补短，使重症护理记录不断完善。
五、讨论
为防范各种护患医疗纠纷、护士必须准确掌握重症护理文书的书写能力，提高护士专科水平。防治重症护理记录缺陷是一项长期的艰巨任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强，有赖于全程、全员的参与质控。通过努力，不仅重症护理记录缺陷问题能得到有效解决，而且护理记录书写质量也一定能迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负面影响的挑战，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。
参考文献
[1]张春舫.护理记录中存在问题与分析.《中华中西杂志》2005,6（9）
[2]范素红.骨科护理记录书写缺陷原因与对策.《中华现代护理学杂志》2006，12（24）
[3]解颖、沙儒护理记录缺陷分析于干预对策.《中华护理杂志》2003，38（5)
论文作者:陈艳霞,韩禄禄,黄恋,苏键
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
标签：护士论文; 病人论文; 病历论文; 重症论文; 医嘱论文; 时间论文; 患者论文; 《中外健康文摘》2013年第40期供稿论文;