川北医学院附属医院儿科
摘要：目的 通过对乙脑患者的延续护理及效果评价探讨一种适用于本地乙脑患者的护理方案。方法 采取随机抽样的方法，从我市两家三级甲等医院选取符合条件的乙脑患者30名，分为实验组和对照组各15名。对照组采取乙脑患者常规护理干预，包括：常规住院健康教育、出院指导和随访计划。实验组采取延续护理方案进行干预，干预措施分两个阶段，包括：出院前1周的健康教育，出院前3天的依从性指导和综合护理评估，出院后第1周的电话随访和出院后第4周的家庭访视。结果 在患者满意度、康复训练、正规服药、复诊随访和门诊访问率几个指标上，实验组高于对照组（P<0.05）。在均衡饮食、生活作息、患者BI指数、再次住院率和急诊访问率几个指标上，两组统计学无差异（P>0.05）。结论 延续护理干预能显著提高患者对出院指导的依从性，提高患者满意度、门诊访问率，但对患者短期生存质量的影响不大，同时对减少住院率和急诊访问率效果不显著。
关键词：乙脑；延续护理；生活质量
流行性乙型脑炎简称乙脑（epidemic encephalitis B），国际上又称日本脑炎，是由乙型脑炎病毒引起的，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病[1]。蚊虫为主要的传播媒介，流行于夏秋季。主要感染10岁以下的儿童，临床特征为高热、意识障碍、抽搐和呼吸衰竭。乙脑患者病情重、病死率高且多有后遗症，要面临长期的康复过程，因此如何保证治疗和护理的连续性，从而提高患者的生存质量，显得尤为重要。延续护理是国际上自20世纪中期发展起来的一种新的护理模式，该模式将住院护理服务延续到家庭和社区，是对患者转移期间健康问题和健康需求的关注和应对。强调住院护理计划和出院护理指导的连贯性和协调性，并充分突出出院护理计划对居家康复和生存质量的重要性[2]。四川省是乙脑高发省份，近年来发病率在2/10万~10/10万，截止2004年，四川省乙脑报病数排名前5的依次是巴中、泸州、广安、南充和遂宁[3]。本研究旨在为本地区乙脑患者的护理提供一套切实可行的方案。
1.资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般情况 采用随机抽样的方法，选取2011年7月-2013年9月南充市两家三级甲等医院的乙脑患者30名，随机分为实验组和对照组各15名。其中男15名，女15名，年龄为2-10岁，平均年龄4.4±2.25岁。两组患者基本资料比较无明显差异（P＞0.05）。
1.1.2纳入标准：1.被确诊为乙脑的患儿；2.神经功能缺损在轻度范围内【美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS[4]）小于15分】；。3.自愿参与者；4.出院后返家者。
1.1.3排除标准：1.死亡病例；2.有其他危重疾病者；3.既往有认知障碍或精神病史者；4.未完成研究的病例。
1.2方法
对照组采取常规住院健康教育、出院指导和随访计划等措施。实验组采取延续护理干预措施，具体包括5周4次的护理干预，分为出院前2次和出院后2次。
1.2.1 第1次护理干预 具体措施为出院前1周对实验组患者进行健康宣教，宣教内容先由院内护理专家整理出一套实验方案，经反复测试后再由院内临床专家予以修改完善。内容包括：①乙脑预防指导；②乙脑疾病知识讲解；③饮食、用药、休息与活动指导；④家庭康复训练操指导；⑤随访指导。
1.2.2 第2次护理干预 具体措施包括：①出院前3天对患者进行出院依从性指导，发放住院患者满意度调查表、由钱春荣[4]设计的患者日记和出院护理评估表。其中依从性指导的主要内容除了健康宣教外，还包括教会患者及家属如何填写患者日记。通过出院护理评估表，评价患儿在环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域的可能存在健康问题，针对不同患者，制定个性化出院健康目标。②于此时收集包括满意度调查、生存质量和出院护理评估等数据。
1.2.3 第3次护理干预 措施为出院后1周对患者进行电话访问，了解患者健康目标执行情况；患者日记记录情况；出院指导的执行情况，并根据不同患者的具体情况予以指导和督促。
1.2.4 第4次护理干预 措施为出院后第4周进行家庭访视，执行内容和第3次相同。
1.2.5 于出院后的第12周进行第2次资料收集，收集的内容包括：出院满意度调查、患者依从性、生存质量和卫生服务利用。
1.3评定标准
1.3.1 住院患者护理满意度调查量表 运用谷波[5]等人设计的住院患者护理满意度量表对出院前3天的患者进行满意度调查。该量表共有20项内容，分为环境设施、质量与安全、服务可及性、健康教育、人文关怀5个方面。分为满意到很不满意5个等级，对应分值为5--1分。
1.3.2 患者日记 患者日记采用了钱春荣设计的脑卒中患者日记。该日记包括康复训练、均衡饮食、生活作息、正规服药和定期复诊5个方面。分为完全遵从、大部分遵从、少部分遵从、几乎没有遵从4个等级，对应分值为3、2、1、0分。
1.3.3 生存质量 采用目前公认的最为常用的评估ADL能力的BI指数量表，对患者康复情况加以评定。BI指数量表内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、入厕等10项内容，总分100分，评定分值为2--4个等级（0，5；0，5，10；0，5，10，15），得分越高代表独立生活能力越好。30--40分为差，表示重度功能障碍，不能完成大部分日常生活活动或依赖他人服务；41--60分为中，表示中度功能障碍，需要大量帮助才能满足日常生活活动；61--100分为良，表示轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助[4]。
1.3.4 出院护理评估表 该表为钱春荣参考奥马哈问题分类系统设计的脑卒中患者的出院护理评估表，该表包含环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域的42个问题，每个问题以Likert5点计分法计分。
1.3.5 出院患者满意度调查表 该表抽取谷波等人设计的住院患者护理满意度量表中的服务可及性、健康宣教、人文关怀3个方面加以改善组成新的量表，分为满意到很不满意5个等级：完全满意、满意、一般、不满意、完全不满意，对应分值为5—1分。内部一致性Cronbach＇s α为0.72。
1.3.6 卫生服务利用 该部分包括3个问题，分别为再次住院的次数；访问急诊的次数；访问门诊的次数。
1.3.7 康复训练 采用Bobath手技和小脑顶核电刺激联合康复疗法。Bobath手技训练患儿每天1-2次，每次30-40min。小脑顶核刺激治疗，采用上海仁和医疗设备有限公司生产的，产品标准号：YZB/沪0591-26-2005，治疗部位为患儿双侧乳突，参数：刺激频率198Hz，刺激强度20-35，每次治疗20-30min，每天1次。
1.4数据处理
采用SPSS13.0软件进行数据录入与处理，定量数据的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0.05有统计学意义。
2.结果
3.讨论
3.1对乙脑患者延续护理方案的探索
美国老年病协会将延续护理定义为：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性[6]。国外延续护理始于20世纪40年代，主要以老年慢性病为研究对象，旨在提高医疗服务水平，控制卫生服务成本。随着人口老龄化、各种慢性病发病率不断上升、医疗费用激增、医疗资源紧张等问题的出现，国内学者开始探讨延续护理在我国实施的可行性，但目前尚处于系统界定不清晰，认识模糊和经验不足的尝试阶段。有学者报告[6]，我国现阶段将延续护理的研究对象主要放在高血压、脑卒中、冠心病、心肌梗死、糖尿病等疾病上，对其他疾病报告甚少。因此使我们的研究存在一定困难，但同时也是一种挑战。我市地处乙脑高发区，且存在经济条件较落后，人口基数大，医疗资源匮乏等一系列问题，在此前提下，我们希望通过对乙脑患者延续护理方案的探索能使相关问题得到一定程度的解决。
3.2 对轻型乙脑患者延续护理的效果评价
乙脑患者起病急且危重，多累积2—10岁患儿，即使采取积极治疗和护理仍会留下不同程度后遗症。中重度乙脑患儿常伴有严重的后遗症甚至死亡，不利于研究，因此我们随机选取了30例轻型乙脑患儿作为研究对象。通过5周4次的护理干预我们发现：①实验组的住院患者满意度和出院护理满意度均高于对照组，其原因主要与患者住院期间反复的健康知识宣教以及出院后的人文关怀的延续有关。②患者依从性方面，实验组对康复训练、正规服药和复诊随访的依从性高于对照组。康复训练方面，实验组首先在患者出院前对其进行了系统的指导，让患者达到熟练掌握的程度，但是由于出院后缺乏看护者定期的监督及自身康复自信心的丢失等负面因素的影响，使患者常常慢慢懈怠，出院后的电话随访及家庭访视起到了及时督促的作用。正规服药方面，对照组依从性低于实验组可能与本次调查患者主要来自农村，患者文化层次较低，对正规服药的重要性认识不足、缺乏有效监督等因素有关。复诊随访方面，可能与出院后及时随访监督，提高了患者治疗疾病的渴望和自信心有关。均衡饮食和生活作息两项两者无显著差异，可能与易于执行、样本量偏小等因素有关。③两组患者BI指数无明显差异，其原因可能与两组均采用了相同的康复疗法、干预时间过短等因素有关。④卫生服务利用方面，实验组提高门诊访问的次数，这与延续护理的干预目的相一致。本次研究中患者均为轻型乙脑患者，家属及患者对疾病的康复抱有极大的期望，加上出院后的2次随访的督促，提高了其按期回访的概率。
4.小结
本次研究表明，对乙脑患儿的延续护理提高了患者对出院指导的依从性、患者满意度、门诊复诊率，但对患者短期生存质量的影响不大，同时对减少返院率和急诊访问率效果不显著。其结果与钱春荣关于脑卒中患者延续护理的研究结果基本一致，因此我们认为其设计的脑卒中患者延续护理方案同样适用于轻型乙脑患者。
参考文献：
[1]尤黎明等.内科护理学.北京：人民卫士出版社，2008
[2]徐建秀.我国延续护理模式研究进展[J].中国护理管理，2012，12（9）：18-19.
[3]郑杨等.四川省2004年流行性乙型脑炎流行特征分析[J].现代预防医学，2008，35（10）：1803-1805.
[4]钱春荣.脑卒中患者延续护理方案的建立和效果评价[D].重庆：第三军医大学，2011.
[5]谷波等.住院患者护理满意度量表信度效度测量[J].护理学杂志，2008，23（5）：45-47.
[6]谢书红.我国实施延续护理的系统评价[D].吉林：吉林大学，2013.
论文作者:唐菁华,李星慧,孙秀勤
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/24
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