古声燕
（成都医学院第一附属医院 四川 成都 610000）
【摘 要】目的：分析降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染（SLAI）的临床应用效果。方法：将我院收治的64例SLAI患者随机分为观察组32例和对照组32例。对照组患者行常规方案治疗，观察组患者行降阶梯方案治疗。评价2组患者的临床治疗效果，统计患者的感染控制时间和细菌清除率，并于治疗前后检测患者血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）的指标水平。结果：观察组患者临床治疗的总有效率为87.5%，高于对照组的68.75%（P＜0.05）。观察组患者的感染控制时间为（7.53±1.48）d，短于对照组的（12.23±2.51）d（P＜0.05）；观察组患者治疗后的细菌清除率为92%，高于对照组的69.23%（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的平均血清CRP、IL-6指标值均低于对照组（P＜0.05）。结论：降阶梯治疗SLAI较传统治疗方案合理，且疗效显著，值得临床推广应用。
【关键词】获得性下呼吸道感染；重症；降阶梯治疗
【中图分类号】R187.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0611-02
Analysis of de escalation therapy of severe
lower respiratory tract infection (SLAI) of clinical application
【Abstract】objective: Methods: 64 cases of our hospital SLAI patients were randomly divided into the observation group (32 cases) and the control group (32 cases). Patients in the control group were treated by routine, the observation group patients were treated by de escalation therapy. 2 groups of patients with the clinical treatment effect were evaluated, the patient's infection control time and bacterial clearance were statistics, before and after treatment, the patients’ serum c-reactive protein (CRP) and interleukin 6 (IL - 6) index level were detected. Results: the observation group of patients with clinical treatment the total effective rate was 87.5%, higher than that of the control group 68.75% (P<0.05). The observation group patients infection control time was (7.53 + 1.48) d, Shorter than the control group (12.23 + 2.51) d (P<0.05). After treatment, the patients in observation group were the bacterial clearance rate was 92%, higher than that of the control group 69.23% (P<0.05). After treatment, serum CRP, IL-6 were observed in the mean index patients values were lower than the control group (P<0.05). Conclusion: de escalation therapy of SLAI than conventional treatment scheme is reasonable, and the curative effect is significant, worthy of clinical application.
【Keywords】acquired lower respiratory tract infection; severe; de escalation therapy
重症获得性下呼吸道感染（SLAI） 是重症监护病房较为常见的医院获得性感染疾病，据最新的美国国家医院获得性感染监测系统（NNIS）调查统计显示，下呼吸道感染已超过泌尿系感染，居医院获得性感染疾病发生率的第一位[1]。临床上，SLAI多因呼吸机相关肺炎（VAP）引起，具有病情进展迅猛、易引发其他并发症、治疗难度大及治愈率低等显著特点，有文献研究报道强调，不适当的抗生素治疗是影响SLAI患者预后最重要的独立危险因素。因此，选择合理的抗感染治疗方案以提高临床治疗效果，改善患者预后成为当前呼吸科医学工作者探讨的重要课题。降阶梯治疗是近年来针对急、重症感染患者所提出的一种经验性应用抗菌药物的用药策略，即将临床抗感染治疗程序分为两个阶段，第一阶段予以患者强效广谱抗生素经验性治疗，第二阶段则降级予以相对窄谱的抗生素治疗，最终实现全面覆盖病原菌，提高抗感染效果的治疗目的[2]。本文以我院收治的64例SLAI患者为研究对象，其中32例患者行降阶梯治疗取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择我院2014年1月～2014年12月期间收治的64例SLAI患者为研究对象，所有患者均符合张宝民等文献中关于SLAI的诊断标准[3]。其中，男36例，女28例；年龄35～75岁，平均（62.3±8.5）岁；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病30例，颅脑外伤 15 例，脑血管病14例，恶性肿瘤5 例；感染原因：气管切开39例，气管插管25例；病例排除标准：（1）合并其他部位感染者；（2）原有下呼吸道感染者；（3）近期服用过H2受体阻滞剂及皮质激素者。随机将本组64例患者分为2组，即观察组32例和对照组32例。2组患者在性别、年龄、基础疾病类型、感染原因、病情等比较上，差异均无显著性（P﹥0.05），具有可比性。
1.2方法
于2组患者治疗前，采集痰标本做细菌学检查和药物敏感实验。
对照组32例患者行常规方案治疗，即予以第三代头孢菌素（头孢噻肟）联合氨基糖苷类（阿米卡星）治疗。（1）头孢噻肟，采用凯福隆针剂（华北制药河北华民药业有限责任公司生产；国药准字：H10960279），每支含头孢噻肟1g，应用方案为2g头孢噻肟+30ml生理盐水，予以患者静脉注射，2次/d，疗程7～14d；（2） 阿米卡星：将200mg的阿米卡星（华北制药股份有限公司生产；国药准字：H20053146）融入250ml的5%葡萄糖溶液中予以患者静脉滴注，2次/d，疗程7～14d[4]。
观察组32例患者行降阶梯方案治疗，即首选亚胺培南/西司他丁（泰能） 联合去甲万古霉素治疗；（1）亚胺培南/西司他丁：将2g的注射用亚胺培南/西司他丁（深圳市海滨制药有限公司生产；国药准字：H20059133 ）加入100ml的0.9%生理盐水中予以患者静脉滴注，2次/d，每12h一次；（2）去甲万古霉素：采用盐酸去甲万古霉素注射液（华北制药股份有限公司生产；国药准字：H13020286），每支含盐酸去甲万古霉素0.4g，应用方案为0.4g的去甲万古霉素+100ml的0.9%生理盐水，予以患者静脉滴注，滴注时间﹥60min，2次/d。治疗72h后，根据药敏结果对抗生素用药进行合理调整：若痰培养结果中未发现 G+球菌，则停用去甲万古霉素；若发现真菌，加用氟康唑作为首选抗真菌药物；同时，依据药敏结果，选择针对性的抗生素予以下一步治疗，疗程共7～14d[5]。
1.3观察指标
1.3.1临床治疗效果
治疗后，参照1993年卫生部药政局颁布的《抗生素临床研究指导原则》评价2组患者的临床治疗效果，评价标准为：痊愈：治疗后，患者临床症状、体征、病原学检查结果及实验室检查结果4项指标均恢复至正常水平；显效：治疗后，患者上述4项指标中尚有1项未达到正常水平；有效：治疗后，患者病情好转，但未达到显效标准；无效：患者治疗72h后或治疗方案调整后病情仍未好转甚至恶化[6]。临床治疗总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
1.3.2感染控制时间和细菌清除率
观察并统计2组患者的感染控制时间；同时，治疗前，患者细菌学检查结果显示，观察组32例患者中，阳性者25例（78.13%）；对照组32例患者中，阳性者26例（81.25%）。于2组患者治疗后再次采集痰标本做细菌学检查，统计2组患者的细菌清除率。
1.3.3血清炎性指标
于2组患者治疗前后，分别采集患者静脉血3ml，在3000r/min的转速下离心分离后，取上层血清对C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）炎性指标进行检测。其中，CRP采用免疫比浊法检测，IL-6采用双抗夹心酶联免疫吸附（ELISA）法检测。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计软件，计量检测数据标准差用（ ）表示，组间两均数比较用t检验；计数检测数据以率的形式表示，计数资料比较用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床治疗效果
从表3可以看出，治疗前，2组患者的平均血清CRP、IL-6指标值对比分析，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；治疗后，观察组患者的平均血清CRP、IL-6指标值均低于对照组（P＜0.05）。
3 讨论
针对重症感染性疾病，传统的抗生素治疗方案主要原则在于“逐代升级，分别袭击”；然而，长期的临床实践证实，该治疗方案往往不仅不能在第一时间内控制感染病情，且不合理的抗生素应用会诱导出更多的耐药菌株，破坏微生态环境，增加临床治疗难度，此时即使更换强力抗菌药物治疗，仍不能控制机体炎症反应呈进行式进展的态势，造成患者预后不良。而降阶梯治疗的主要治疗原则在于“强力杀灭，广谱抗菌”，即针对重症感染性疾病患者，在临床治疗初始阶段即选择强力广谱抗菌药物，以覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌等所有可能引起感染的致病菌，在第一时间内迅速控制感染病情；而待获得细菌学结果和药敏试验结果后，尽早进入第二治疗阶段，改用针对性“窄谱”的抗生素，以确保所有可能的致病菌均得以有效杀灭，提高抗感染治疗效果[7]。
本研究采用病例对照研究的方法，予以对照组患者行常规方案治疗，观察组患者行降阶梯方案治疗。结果：（1）降阶梯治疗SLAI的疗效优于传统治疗方案。本研究结果显示，观察组患者临床治疗的总有效率为87.5%，高于对照组的68.75%。降阶梯治疗下于起始治疗时即应用亚胺培南/西司他丁、去甲万古霉素联合抗菌。其中亚胺培南/西司他丁为广谱β-内酰胺类抗生素，不仅对革兰阴性细菌具有广谱的抗菌活性，且对革兰阳性细菌也有强效杀灭能力；而去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均具有强大的抗菌作用。二者均为强力抗菌素，联合应用时可有效发挥广谱抗菌效果，能够在第一时间内控制感染病情。因此，本研究结果还显示，观察组患者的感染控制时间为（7.53±1.48）d，短于对照组的（12.23±2.51）d。（2）降阶梯治疗SLAI的细菌清除率高于传统治疗方案。本研究中，观察组患者治疗后的细菌清除率为92%，高于对照组的69.23%。主要是因为降阶梯治疗方案下的广谱抗菌效果能够强力杀灭细菌，且可有效避免不恰当抗生素治疗下耐药菌株的出现，进而提高细菌清除率；（3）降阶梯治疗SLAI对患者炎性反应的改善效果优于传统治疗方案。CRP、IL-6均为感染性疾病下反映患者机体炎性反应的敏感标志物，本研究结果显示，治疗后观察组患者的平均血清CRP、IL-6指标值均低于对照组。即降阶梯治疗SLAI对患者炎性反应的改善效果优于传统治疗方案，主要是因为降阶梯治疗方案下全面覆盖病原菌的治疗策略能够有效控制感染病情，提高细菌清除率，进而降低机体炎性反应[8]。
综上，降阶梯治疗SLAI较传统治疗方案合理，且疗效显著，值得临床推广应用。
参考文献：
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论文作者:古声燕
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/1
标签：患者论文; 阶梯论文; 抗生素论文; 重症论文; 对照组论文; 获得性论文; 细菌论文; 《河南中医》2015年8月论文;