医保政策对社区卫生服务利用的影响研究，本文主要内容关键词为：医保论文,社区卫生服务论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778(2008)11-0032-04
当前，我国社区卫生服务体系构建存在“三个不去”，即病人下不去、资金进不去、优秀的医务人才不愿去的现象。长期以来，我国医疗卫生体制的城乡二元结构导致了优质的医疗资源不断向大城市大医院集中，病源也不断向大医院集中，既给大医院带来了源源不断的财源，也带来了超负荷的工作量，造成医疗服务质量跟不上、服务态度差、服务不及时等“看病难”现象。而社区卫生服务机构则处于服务的“饥渴”状态中。
从20世纪40年代英国首创社区卫生服务模式，到1978年世界卫生组织向全世界推荐——社区卫生服务是“最经济、最适宜的医疗卫生保健服务模式”，不过几十年的时间，作为经济有效的医疗卫生服务模式已经得到世界各国的普遍认可。英国自1948年以来，卫生总费用占GDP的比重仅从5%左右上升至7%左右，远远低于其他发达国家，其完善的社区卫生服务体系功不可没。在人口老龄化和现代社会变迁的大背景下，老年人口增多、疾病谱的变化，对医疗服务提出了特殊的需求：家庭医生、家庭护理、临终护理等个性化的医疗需求大量增长。这对医疗卫生制度提出了新要求，也给社区卫生服务带来了大好的发展机遇。那么，社区卫生服务体系的问题何在？应该如何构建呢？本文根据对浙江省医疗保险参保人员利用社区卫生服务和择医行为模式影响因素的调查，进行实证分析。
一、医疗保险对社区卫生服务的政策支持相对完善，但影响力小
从1999年开始，浙江省按照统筹城乡发展的要求，积极推进城乡社区卫生服务。浙江省人民政府于2007年6月出台了《关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》（以下简称《意见》），明确了社区卫生服务的基本定位：把发展社区卫生服务作为深化医疗卫生体制改革、有效缓解居民看病难、看病贵的重要举措，作为构建新型卫生服务体系的基础工作目标。明确了社区卫生服务机构功能定位：社区卫生服务机构主要提供公共卫生与基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。也明确了社区卫生服务体系建设的基本目标：以“户户拥有家庭医生、人人享有卫生保健”为长远目标，争取到2010年，在全省基本建成网络健全、配置合理、功能完善、保障有力、运行科学、监管规范的社区卫生服务体系，居民在社区可以享受到预防保健等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务；政府从队伍建设、人员编制、财政补助、用地规划等全方位给予支持。与《意见》配套，浙江省劳动和社会保障厅随后出台了《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的意见》，明确了将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，将符合规定的社区卫生服务项目纳入医保支付范围，参保人员在社区卫生服务机构发生的符合医疗保险规定的费用，个人负担水平应分别较二、三级医疗机构低15%、20%以上，以引导参保病人前往社区卫生服务机构就诊。
在此基础上，各市根据当地实际，不断加大政策扶持力度。如杭州市，将社区卫生服务机构提供的基本医疗服务纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围，取消部分药品应用的医疗机构等级限制，降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的医疗费个人自付比例，住院起付标准从400元降为300元，起付标准以上个人自付比例大大低于二、三级医疗机构（见表1）。
表1 杭州市医保参保人员个人自付比例(%)
机构 在职人员退休人员
三级医院24 18
二级医院20 15
其他16 12
社区卫生服务机构14 8
二、参保人员利用社区卫生服务的比重偏低，住院服务有进一步转移到高级别医院的趋势
2007年，浙江省基本医疗保险参保人员共发生医疗费用127.6亿元，比上年增长23.77%；其中门诊费用55.2亿元（含购药）、住院费用72.4亿元，分别比上年增长25.06%和22.81%；人均医疗费用1606元，住院次均费用（含门诊慢特病种）11391元，普通门急诊次均医疗费用126元。医疗保险基金在社区卫生服务机构的支出占医保基金总支出的16.70%，在社区卫生服务机构就诊的人次占总就诊人次的40%。
（一）门诊服务利用不高
1.门诊就诊人次情况。浙江省基本医疗保险定点医疗机构中基层医疗机构（包括一级医院和社区卫生服务机构，下同）数量最多，其次是二级医院，三级医院最少，这一情况在全国各省基本类似。全省三类定点医疗机构的数量之比为87:3:1。2005-2007年浙江省基本医疗保险参保人员门诊总人次为10606万人次，其中在二、三级医疗机构（占定点医疗机构总数的4.57%）就诊6358万人次，占60%，在社区卫生服务机构（占定点医疗机构总数的95.43%）就诊人次仅占40%。不同级别医疗机构门诊人次所占比例在3年间的变化不大，社区卫生服务机构基本维持在40%上下，浮动不超过1%。
2.医疗保险基金支付门诊费用情况。2005-2007年浙江省基本医疗保险为参保人员支付门诊费用122.31亿元。其中三级医院占39.46%、社区卫生服务机构占33.00%、二级医院占27.54%，支付二、三级医院的门诊总费用是社区卫生服务机构的2倍。门诊次均费用也以三级医院最高，达152元；二级医院其次，为105元；社区卫生服务机构最低，为95元。
不同级别医疗机构的门诊费用支出比例在3年间的变化也不大，社区卫生服务机构保持在33%上下，浮动不超过1.5%（2006年浙江省人均门诊费用为145.8元，其中药费85.3元）。
（二）住院服务利用比重更低，且有进一步向高级别医院转移的趋势
1.住院人次情况。2005-2007年浙江省基本医疗保险参保人员住院总人次为172万人次，其中在二、三级医院住院156万人次，占住院总人次的90.69%，在社区卫生服务机构住院16万人次，仅占9.31%，住院人次分布呈由级别高的医院向级别低的医院逐渐下降的趋势。不同级别医疗机构的住院人次所占比例在3年间有一定的变化，有进一步向三级医院转移的趋势。社区卫生服务机构住院人次所占比例从2005年的9.93%下降到2006年的7.88%，2007年下降到7.7%；而三级医疗机构则从2005年的53.3%上升到60.35%。
2.医疗保险基金支付住院费用情况。2005-2007年浙江省基本医疗保险为参保人员支付住院费用185.89亿元，其中支付三级医院的住院费用占总住院费用的65.83%，二级医院占27.67%，而社区卫生服务机构仅占6.5%。三级医院次均住院费用高达12389元，是二级医院的1.4倍、社区卫生服务机构的1.5倍（笔者注：2006年浙江省住院人均费用7111元，其中药费3492元）。不同级别医疗机构的住院费用所占比例在3年间有一定的变化，也呈现逐渐由社区卫生服务机构和二、三级医院转移的趋势，这与社会医疗保险部门制定的支持社区卫生服务的政策预期相反。
三、择医行为影响因素调查揭示了社区卫生服务体系构建的关键在于提高医疗水平
此次参保人员择医行为模式调查时间为2007年11月，为期一周，地点在杭州市医保中心和浙江省医保中心服务大厅，采用偶遇式问卷调查，共发放170份问卷，回收158份，回收率为92.94%。数据采用SPSS13.0进行处理分析。158位被调查者基本情况见表2。
在问及“会不会选择社区卫生服务机构就医”时，有130人（占82.3%）回答“可能会选择”，“不会选择”的有28人（占17.7%）。在问及“选择社区卫生服务机构就医的原因”时，有107人（占67.7%）回答“离家近”，“小毛病社区能看”的有25人（占15.8%），“候诊时间短”的有12人（占7.6%），“医保有优惠”的有5人（占3.2%），“省钱和无其他医院可供选择”的有5人（占3.2%）（见表3）。
调查显示：有115名被调查者没有在社区卫生服务机构就医的习惯（占72.8%），有去社区卫生服务机构就医习惯的只有43人（仅占27.2%）。有96名被调查者表示对社区卫生服务最为不满意的方面是医疗水平（占60.8%）；其次，有12.7%的被调查者最不满意社区卫生服务机构的服务态度；有10.1%的被调查者最不满意社区卫生服务机构的医疗环境；有6.3%的被调查者最不满意当前的社区卫生服务布局；有10.1%的被调查者最不满意社区卫生服务机构的收费、价格、管理等方面（见表4）。
（一）参保人员择医影响因素分析
影响参保人员择医的因素可以归纳为三个方面：一是参保人员自身的原因，如文化水平、生活习惯、病情及身体状况、社会关系等；二是医疗机构方面的原因，比如医疗机构的医疗水平、服务环境、服务态度、收费标准及所在地理位置；三是政策制度方面的原因，如是否医保定点、优惠政策、药品种类是否齐备、诊疗项目是否完善等。
调查显示：有51.9%的被调查者认为医疗机构的医疗水平是其择医时考虑的最重要因素；19%的被调查者认为交通便利是影响其择医的最重要因素；11.4%的被调查者认为自身的病情状况是影响其择医的最重要因素；只有6.9%的被调查者认为医保定点和医保政策优惠措施是影响其择医的最主要因素。在择医行为影响因素的多项选择中，认为会影响择医行为的因素有：“医疗水平”有87.3%，“候诊时间”有82%，“交通便利”有69.6%，“医保优惠措施”有60.1%，“服务态度”有38.6%，“设备先进”有24.1%，“习惯”（就医习惯）有20.9%，“有熟人介绍”有17%，“医院环境”有16.5%，“有医生认识”有13.3%，“广告”因素只有9.5%。按个人因素、医院因素、政策因素进行分类汇总分析，它们对参保人员择医行为的影响比重分别为20.19%、67.44%、12.37%。这个结果告诉我们，在目前的医保政策和医院设置等现状下，医保政策优惠措施对参保人员择医行为的影响程度是很小的，而医院因素是影响参保人员择医行为的最重要因素，个人因素尤其是参保人员病情对择医行为也具有较大的影响（见表5）。
进一步分析门诊与住院的择医影响因素，差异较大：51.3%的被调查者把“看病方便”作为影响门诊择医行为的最主要因素，其次是“医疗水平”（占30.4%）。而住院择医行为的影响因素则与门诊不同，只有5.7%的被调查者把“看病方便”作为住院择医最主要的影响因素，选择“医疗水平”的比例却上升到72.2%，同时，熟人介绍和有认识的医生影响程度也大幅攀升，其比例达11.4%。可见，参保人员在门诊时最希望的是就医方便，而住院时则对医疗水平和医疗质量十分关注。
经过变量的相关性分析发现：不同职业特征的人群对社区卫生服务的医保优惠政策敏感度不一样，越是职业不稳定的人群，越不会认为医保优惠政策不足是社区卫生服务存在的主要问题，即越是职业不稳定的人群越看淡医保优惠政策，越不受政策激励的影响（相关系数-0.251，p=0.004）；越是医疗保障水平高的人群，越认为当前社区卫生服务的主要问题是医疗水平低下，即医疗保障水平越高的人群在择医时越看重医疗技术水平（相关系数-0.249，p=0.003）；对社区卫生服务机构收费标准的认可度与选择社区卫生服务机构就诊之间存在正相关，越是认为社区卫生服务收费标准合理的人群，越有更强的意愿经常去社区卫生服务机构就诊（相关系数0.238，p=0.003）。
（二）医保政策对择医行为影响不大的原因分析
一是受目前医保政策被认可度低的影响。有27.2%的被调查者不满意当前的医保政策，觉得个人负担过重；有13.3%的被调查者认为医保政策对社区卫生服务的优惠还不够；高达47.5%的被调查者对医保政策持模棱两可的态度，满意的只有12%。可见，当前的医保政策被认可度是相当低的，特别是在给予社区卫生服务的优惠方面明显不足，使医保政策在影响参保人员择医行为方面作用不明显。
二是医保政策对择医导向的作用不明显，使医疗机构和个体特征在影响参保人员择医行为方面起主要作用。例如，在问及“是否会在择医时考虑到医保优惠政策”时，有20.3%的被调查者明确回答“不会”，有22.2%的被调查者回答“视优惠政策而定”，“说不准”或“无所谓”的占24.1%，只有33.5%的人回答“会在择医时考虑医保相关政策”。可见，有46%之多的人对医保优惠政策不敏感或敏感不够，而近56%的人是可以通过政策优惠措施来影响其择医行为的，但目前的优惠幅度不足以发挥有效的导向作用。
三是医保政策的宣传力度不够，很多人对医保政策不了解。例如，当问及“是否知道医保起付线”时，竟有52%的人回答“不知道”；而问及“起付线对其择医的影响程度有多大”时，回答“有很大影响”的只有11.4%，有27.2%的人回答“一般”，回答“难说”的高达61.4%，可见参保人员对医保政策尤其是起付线这类对择医行为有导向性作用的政策制度知之甚少。这也从一个侧面反映出在医保政策宣传方面存在一定问题。比如医保政策宣传侧重于纸质媒体的多，视频声音的少，受众范围有很大的局限性。
四、对策建议
一是要科学制定社区卫生服务体系规划。具体包括：紧密结合医改的大框架，科学合理地编制社区卫生服务发展规划，完善配套支持制度。鉴于我国人口多、地区差异大、经济社会发展不平衡等基本国情，我国的基本医疗卫生制度应采取由政府提供的模式，将发展社区卫生服务纳入国民经济和社会发展规划及区域卫生规划，落实规划实施的政策措施。在城市新建和改建居民区中，社区卫生服务设施要与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。笔者认为，社区卫生服务体系建设可以分成三个阶段：一是基础建设阶段，二是业务培育阶段，三是发展完善阶段。当前到2010年左右是第一阶段，要把贯彻落实《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》作为社区卫生服务发展的重点，作为全国各级政府卫生工作的考核目标，明确社区卫生服务的地位，加大投入，重点解决社区卫生服务机构的基础建设问题。2020年前是第二阶段，要建立培育素质较高的全科医生队伍的教育培训体系，更新设备，改善医疗条件，大力提高社区卫生服务的医疗水平，使社区卫生服务具有预防保健、基本医疗、家庭护理、健康咨询等方面较强的服务能力和水平。2020年后，社区卫生服务成为医疗保险参保人员的择医首选，并要完全承担起国家卫生医疗服务的“守门人”责任。
二是要建立健全全科医生及其培训制度。世界各国医疗卫生领域的实践证明，全科医生制度是社区卫生服务体系的核心制度。全科医生之所以适合社区卫生服务，这是由全科医生的特点决定的：全科医生以生物、心理和社会医学模式为基础，改变了专科医生单纯以生物医学模式为基础，具有知识面广、适应性强等专业特点；全科医生以健康为中心的合作型服务模式，比专科医生以病人为中心的诊疗模式更具既促进健康、成本又低等优点；全科医生的服务对象不限于就诊的病人，也为未就诊的病人和健康人群服务，注重预防；全科医生能提供个性化、人性化服务，是注重防、治、保健、康复等六位一体的对整个医疗服务全过程负责的连续性、责任性的服务方式，因此非常受居民欢迎。可见，社区卫生服务体系构建的成败决定于全科医生的水平，而全科医生的水平则取决于其教育和培训制度。
三是要多方引导参保人员适时调整择医行为。既然社区卫生服务体系建设是一个较为漫长的过程，那么我们不可能也没必要等到社区卫生服务体系完全成熟后再来谈医疗费用的控制和健康水平的提高问题。把社区居民特别是参保人员引向社区卫生服务机构就诊，是既有利于控制医疗费用增长，又方便就诊、促进健康的重要手段。首先，政府和卫生行政部门要尽快分流医疗人才去社区卫生服务机构服务，提升社区卫生服务机构的医疗水平，这是影响参保人员择医行为的根本做法；其次，物价部门要降低社区卫生服务机构的医疗收费标准，必要时国家要对社区卫生服务进行药品和诊疗项目的补贴，使社区卫生服务具有价格优势，吸引中低收入水平的患者前往就诊；第三，医疗保险管理部门要根据经济发展和社区卫生服务发展，及时调整医保政策优惠幅度，取消药品限制，同时加大医保政策的宣传，使医疗保险对社区卫生服务的优惠措施深入人心。
收稿日期：2008-08-01
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