黑龙江大庆龙南医院循环内科 163453
【摘 要】目的：探讨不典型急性心肌梗死的临床特征。方法：回顾分析2012年1月至2013年12月30例老年人不典型心肌梗死患者的临床资料。结果：30例患者经治疗后，好转25例，死亡5例。死于心力衰竭2例，心源性休克1例，心脏骤停1例，心室颤动1例。结论：临床医师应全面检查，对突发不明原因的上腹痛、颈肩背痛、心衰、休克、脑循环障碍等表现而来诊的患者，尤其是高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等老年患者，须及时动态观察其心电图和心肌酶的变化，应警惕存在不典型AMI的可能，避免误诊。
【关键词】不典型；急性心肌梗死；诊治
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见病，是由于冠状动脉内粥样斑块破裂，急性闭塞导致向前血流中断，心肌严重持久缺血、缺氧而致坏死。典型的心肌梗死临床诊断并不困难，不典型心肌梗死由于隐匿性强，临床症状及体征不典型，容易误诊、漏诊，贻误疾病的治疗。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率、改善预后至关重要。本文就2012年1月至2013年12月本院收治的30例不典型AMI患者的临床资料进行回顾分析，总结如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组30例，其中男20例，女10例，年龄50～86岁，其中60岁以上25例。
1.2 临床表现：无胸痛及其他部位疼痛12例，以突发性左心衰竭为主7例，突发胸闷气促、呼吸困难、慢性左心衰竭突然加重3例，心悸或心律失常1例，以消化系统症状上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐为主要表现者1例，以头晕、晕厥为首发症状者1例，异位痛（牙痛1例、咽痛1例、左上臂肌肉痛1例）3例，出冷汗、休克为主1例，烦躁不安为主1例。
1.3心电图：本组30例患者入院后经常规心电图检查，其中6例患者心电图出现ST段抬高，余患者心电图表现为ST段下移，T波倒置，行心肌酶学检查后确诊为心肌梗死，在无禁忌证情况下，均给予AMI常规处理，病情好转后出院。
1.4诱因：无诱因者16例；有诱因者14例，其中情绪波动10例，疲劳3例，饱餐、饮酒3例和用力排便各1例。合并糖尿病例，高血压9例，脑梗死5例，老年痴呆1例，肺心病1例。
1.5心肌酶谱：本组患者的血清磷酸肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）及乳酸脱氢酶同工酶（LDH1），除2例升高不明显外，其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
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1.6误诊情况：误诊为消化疾病2例，其中为急性胃炎1例，急性胆囊炎1例，急性胰腺炎1例；误诊为呼吸疾病2例，其中为急性支气管炎1例，支气管哮喘2例，喘息性支气管炎1例，慢支肺气肿急性发作1例；误诊为神经系统疾病1例，其中为高血压脑病1例，蛛网膜下腔出血1例、脑梗死1例、糖尿病酮症酸中毒1例；误诊为循环系统疾病3例，其中感染性休克1例，急性左心衰竭2例；异位痛表现为主3例，以牙痛、咽痛、左上臂肌肉痛为主要症状，误诊为牙龈炎1例，扁桃体1炎例，上肢肌肉损伤1例。
2结果
30例患者经治疗后，好转25例，死亡5例。死于心力衰竭2例，心源性休克1例，心脏骤停1例，心室颤动1例。经随访10例合并糖尿病患者1例出现再梗死。
3讨论
3.1 发病机制 心肌缺血是由于冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂并发炎症、血小板聚集、血栓形成、血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少，是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间失衡所致，心肌缺血性损伤导致了心肌细胞坏死，即心肌梗死。心肌缺血与坏死的症状包括胸痛、上腹痛、上臂痛、下颌与颈部等疼痛以及休息时的不适，心肌坏死合并的不适常持续20 min以上，合并的症状有恶心、呕吐、乏力等。心肌坏死也可以没有任何的症状，可以通过仔细的病史询问发现心肌梗死。
3.2 不典型的原因 老年人多有内科病症，其疼痛被并发症的严重症状所掩盖；老年人心脏植物神经有不同程度的变性，痛阈升高，对疼痛的敏感性降低；多伴有脑供血不足，脑缺血缺氧，以致意识障碍、感觉迟钝而对疼痛反应性低；老年人有脑动脉硬化和脑组织供血不足， 心功能不全和心律失常更导致缺血加重，出现意识模糊、烦躁不安、眩晕、晕厥；冠状动脉闭塞是逐渐发生的，而侧支循环较好；合并糖尿病，心脏交感神经、副交感神经形态学异常，神经纤维减少及破裂，使痛觉冲动传入受阻；心电图不典型，一部分是由于梗死范围小或梗死比较弥散， 所产生的异常向量相互抵消，不产生坏死型Q波；一部分是由于梗死未影响到心肌内膜下1/2以上区域，不会影响R波形成；少数是由于多发性梗死，如下壁同时并前壁，使其梗死向量相互抵消，也不产生Q波。
3.3 误诊预防 对于以下情况即使无胸痛也应想到AMI的可能：以心力衰竭、心律失常、休克为主症，特别是既往有高血压、冠心病、糖尿病的老人；以脑血管病变为首发症状，特别是高龄患者。对于以消化道系统症状、颈肩背疼痛、上肢不适、下颌疼痛、牙痛或咽喉痛为主症的，特别是中老年高血压、冠心病患者，应警惕不典型AMI的存在。上述情况下均须常规行心电图及心肌酶谱检查，必要时查肌钙蛋白，以免误诊或漏诊。
总之，临床医师应全面检查，对突发不明原因的上腹痛、颈肩背痛、心衰、休克、脑循环障碍等表现而来诊的患者，尤其是高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等老年患者，须及时动态观察其心电图和心肌酶的变化，应警惕存在不典型AMI的可能，避免误诊。
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[4]宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析.中国社区医师，2008，26（11）：154.
论文作者:张庆辉
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/14
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