（齐齐哈尔医学院附属第三医院内分泌科 黑龙江 齐齐哈尔 161000）
【摘 要】目的：探讨新诊断的2型糖尿病（T2DM）非酒精性脂肪性肝病合并下肢外周血管病变的危险因素，为早期防治探索科学依据。方法：选择2014年1月至2014年12月在我院内分泌病房住院的病人61例，A组为新诊断2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病（简称NAFLD）31例、B组为无合并非酒精性脂肪性肝病30例，作为本研究的研究对象。入院后记录一般临床信息资料，检测病人的身高、体重、年龄、血压、性别，次日晨采空腹血测空腹血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、血脂、肝功、脂联素、瘦素、白介素（IL-6）。所有纳入的患者接受彩色多普勒超声检测肝、胆、双下肢动脉，同期选取我院体检中心体检健康者29例做对照组。结果：结果显示各组间年龄、性别无统计学差异，A、B两组间BMI、FPG、2hPG、TG、HOMA-IR均有显著差异，A组高于B组；瘦素 A组增高，而ISI，脂联素A组低于B组；二组均低于对照组。外周下肢血管病变的程度与NFALD、瘦素呈正相关，与脂联素呈负相关。结论：新诊断的2型糖尿病患者下肢血管病变动脉硬化的发生情况较高，而合并非酒精性脂肪性肝病者发生双下肢动脉斑块，硬化的情况较不合并非酒精性脂肪性肝病明显，病变更重，且与高水平血清瘦素及低脂联素有相关性。
【关键词】2型糖尿病；非酒精性脂肪性肝病；外周下肢动脉病变；脂肪细胞因子
【中图分类号】R575.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0217-02
随着人们生活方式变化，糖尿病发病率在逐年上升，2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学会调查中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，应用WHO1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%，若以糖化血红蛋白（HbAic）≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一，则其患病率为11.6%[1]，糖尿病已成为严重影响人类健康的公共卫生严重问题[2]，而非酒精性脂肪性肝病也是一种常见慢性肝脏疾病，且与糖尿病关系非常密切，成为研究的热点。同时下肢血管病变也备受重视，脂肪细胞因子，胰岛素抵抗又参与了这一病变的过程[3]，本文通过对新诊断的2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的双下肢血管病变及脂肪细胞因子的临床特征进行分析，以探索新诊断2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝病双下肢血管动脉粥样硬化的防性策略。
1 材料与方法
1.1 一般资料：
研究对象选择2014年1月至2014年12月我院内分泌科住院的新诊断2型糖尿病61例，男性44 例，女性17 例，分2组，A组合并NAFLD31例。男性24 例，女性7 例，年龄35-86岁，平均年龄53.42±17.08岁，平均病程0.67±0.77年。B组为糖尿病无合并NAFLD30例，男20例，女10例，平均年龄43.70±9.06 ，平均病程0.76±1.16 。对照组为我院同期体检中心的体征糖尿病29例，男性22例，女性7例，平均年龄45.86±7.89。
1.2观察指标与方法：
对所有研究对象均询问病史，由专人测量身高、体重、血压。由指定体检人员作肝、胆和双下肢彩色多普勒超声，次日晨空腹采血，检测空腹血糖（FBG），丙氨酸氨基转移酶（ALT），门冬氨酸氨基转移酶（AST），胆固醇（TC），甘油三酯（TG），糖化血红蛋白（HbAic）及餐后2小时血糖（PBG）等生化指标及放射免疫法测定空腹胰岛素（FINS），空腹C肽（FCP）餐后2小时胰岛素（PINS），餐后2小时C肽（PCP）血浆瘦素（LP）脂联素（ANP）。体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高2（m2）。胰岛功能评价采用胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FBG*FINS/22.5。胰岛素敏感性指数（ISI）=1/（FBG*FINS）。
1.3诊断标准
1.3.1 糖尿病诊断
2型糖尿病的诊断采用1999年WHO糖尿病诊断标准[1]。
1.3.2 NAFLD的诊断
采用了中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年版）》临床诊断标准[4]：
①无饮酒史的或饮酒量折合乙醇量小于140g/周，（女性＜70g/周）
②除外病毒性肝炎，药物性肝病，全胃肠外营养，肝豆状核变性，自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。
③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断指标。
④肝活检组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为肝脏影像学表现符合慢性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释，减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。
超声检查依据为，具备下列第1项及至少第2至4项中1项者：1）肝区近场同声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场同声逐渐衰减；2）肝内管道结构显示不清；3）肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；4）彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，肝内血管走向正常。
1.3.3 下肢血管彩超检查
诊断标准《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议（2007）》为标准[5]，
1）将下肢血管病变性质分4种，并根据严重程度进行评分①动脉内膜厚度：不厚（＜1mm）计0分，轻度增厚（1-1.2mm）计1分，中重度增厚（＞1.2mm）计2分；②硬化程度，正常计0分，轻度硬化（内膜不厚但同声强，无斑块）计1分，中重度硬化（轻度伴有斑块或狭窄）计2分；③斑块：正常（未发现）计0分，单发为1分，多发为2分，弥漫性为3分；④狭窄：正常计0分，轻度狭窄（狭窄30%-50%）计1分，中重度狭窄(狭窄＞50%-70%)计2分，闭塞（狭窄＞75%-无主流）计3分。
2）按病变性质评定：①无病变者为正常 ②只有一种病变者为轻度 ③2种为中度 ④3种及以上为重度。
3）用总分评定病变严重性：①0分为正常；②＜10分为轻度；③10-20分为中度；④＞20分为重度。
1.4 统计学处理
数据以xs表示，统计分析采用spss 13.0软件包进行统计分析，计量资料两组间比较采用t检验，各指标之间的关系采用logistic回归模型进行分析，以P＜0.05认为具有差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组一般临床资料比较：
A组、B组及对照组组间性别、年龄水平比较无统计学差异（P＞0.05），BMI、FBG、PBG、HbAic、TG比较，A组及B组均高于对照组，有统计学差异（P1＜0.01），且A组与B组比较BMI、FBG、PBG、HbAic、TG有统计学差异（P2＜0.05）。见表1。
同时血清瘦素、IL—6、FINS、HOMR-IR均较对照组增高P<0.01，且A组也较B组增高P<0.05，见表2、表3。而脂联素、ISI均较对照组降低P<0.01，A组较B组也降低P<0.01，见表2、表3。
3 讨论
非酒精性脂肪性肝病是一种以胰岛素抵抗为特征代谢综合症在肝脏中表现形式[6]，而发病与是否摄入酒精无关[7]。因此被认为胰岛素抵抗是非酒精性脂肪肝病重要发病机制之一[8]。2型糖尿病伴发NAFLD，人群中脂肪肝患病率为1%-9%，2型糖尿病同时存在NAFLD占20%-78%[8-9]。在本研究结果中显示，NAFLD组FPG、FINS，HOMA-IR，BMI均明显高于非NAFLD组，二组均高于正常对照组，证明NAFLD患者存在IR，而合并有NAFLD的2型糖尿病患者有更严重的IR及脂代谢紊乱，认为NAFLD是IR独立危险因素[10]及早期标志[11]，也同时是动脉硬化的标志及早期血管病变致病因素之一[12]。大血管并发症已是2型糖尿病患者主要致死、致残原因之一。目前IMT常作为动脉粥样硬化的观察指标，而部分的研究显示下肢动脉粥样硬化较颈动脉更为严重且更早[13]。本研究中新诊断2型糖尿病患者外周下肢血管动脉硬化发生率为52%。
脂联素、瘦素作为一种脂肪细胞因子，是脂肪组织分泌的，与NAFLD发生、发展存在紧密联系，脂联素通过抑制血管内皮细胞的炎症及黏附，巨噬细胞向泡沫细胞转化，血管平滑肌细胞增殖移行及改善糖脂代谢，而影响动脉硬化的形成，有研究证实，NAFLD的脂联素水平降低[14]。脂联素可抑制肝脏脂肪合成，促进氧化分解，减少肝糖输出，可增强周围组织对胰岛素的敏感性，抑制了炎症因子产生，从而阻断NAFLD的形成及发展，本研究结果显示，糖尿病合并NAFLD较无NAFLD的糖尿病患者脂联素水平更低，且与血管病变程度负相关，同时病人血清瘦素水平明显高于对照组，高于无NAFLD组。血浆脂联素水平与瘦素、IR、高胰岛素血症呈负相关，高瘦素水平使外周脂肪分解，促使肝细胞内FFA堆积，导致脂肪肝发生。
本研究中，新诊断2型糖尿病合并脂肪肝发病率与合并双下肢动脉硬化的发病率都较高，其共同机制目前考虑是与胰岛素抵抗有关，随糖尿病的病情加重，脂肪肝严重程度也会加重，胰岛素抵抗也会进一步加重。此时，糖尿病的大血管并发症会增加，如能在早期对其进行有效生活方式及药物治疗干预，控制血脂，控制血糖，控制脂肪肝，可有利于延缓和减少糖尿病大血管外周血管病变的发病风险，而改善IR更是非常关键的治疗手段之一，值得临床医师关注。
脂肪细胞因子在NAFLD发生和发展中的作用构成了一个复杂的网络，大量的基础及临床研究都发现脂肪细胞因子与NAFLD关系密切，尽管目前在此取得了许多进展和成果，但很多问题还在进行深入探讨与研究。如细胞因子作为NAFLD诊断的血清学标志及预警指示标记，目前还未形成完全一致研究成果。随研究不断深入，会有越来越多的脂肪细胞因子被发现，参与肝纤维化的发生，其作用机制尚需要进一步的阐明，进一步的研究脂肪细胞因子与IR的关系及在NAFLD中作用，对NAFLD的诊断及治疗和外周血管粥样硬化防治具有重要意义。
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论文作者:赵文杰,田霖林,徐红双,李敏,解宏杰,杨秀静
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/21
标签：脂肪论文; 肝病论文; 糖尿病论文; 胰岛素论文; 下肢论文; 酒精性论文; 血管论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;