长沙市中医医院（长沙市第八医院） 湖南长沙 410002
【摘 要】目的：探讨颅内压监测在重型颅脑损伤的应用及护理。方法：对31例重型颅脑损伤患者进行颅内压监测。结果：本组患者31例。9 例ICP 0.69-1.96KPa（5～15mmHg），生命体征稳定；15例ICP 2.65-5.33KPa（20～40 mmHg），处置后病情恢复良好；7例ICP高于5.33KPa（40 mmHg），4例行急诊开颅血肿清除术挽回生命，3例患者死亡。结论：重型颅脑损伤行颅内压监测，有利于指导临床诊断及治疗，提高疗效，减少并发症，降低病死率及致残率
【关键词】重型颅脑损伤；颅内压监测；护理
重型颅脑损伤患者病情严重，损伤后直接造成的继发性损害是颅内高压，病死率及致残率极高，且术后常并发继发性脑出血、脑水肿、脑血管痉挛等。邱炳辉[1]等认为重型颅脑损伤最重要的就是防治继发性损伤，而降低颅内压和维持合适脑灌注压是防治继发性脑损伤的基础。ICP监测目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察颅脑损伤患者病情变化、判断手术时机，指导临床用药和评估预后的必备手段之一。颅内压监测是采用专门的监测仪，通过探头和传感器，依靠压力应变的原理来持续动态测定ICP的一种方法。此方法简便，测压准确，是检测ICP最准确的方法[2]。本科自2014年2月～2015年10月对31例重型颅脑损伤患者进行持续ICP 监测，现将其应用及护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者31 例，其中男性22例，女性9例。年龄最大75岁，最小21岁，平均年龄31.5岁。所有患者有明确外伤史，交通伤18例，坠落伤7例，暴力伤4例，其他伤2例。急诊科复苏及维持气道通畅后紧急收入神经外科。受伤到入院的时间2-72h，GCS评分≤8分，其中3-5分12例，6-8分19例。CT扫描硬膜外血肿8例，硬膜下血肿10例，脑挫裂伤和（或）脑内血肿7例，弥漫性脑损伤4例，开放性脑损伤2例，其中多发伤患者7例，以伴有四肢及肋骨骨折多见。
1.2 方法
ICP监测包括无创ICP监测和有创ICP监测，无创ICP监测由于准确程度而无法提供客观的具体数值来指导临床治疗，目前没有被广泛应用于临床，仅用于研究和试用[3]。有创ICP监测包括脑室外引流管通过压力传感器与多参数监护仪连接的监测方法和专门ICP监护仪监测。目前临床常用的是采取专门的ICP监测仪，通过植入ICP监测探头，依靠压力应变原理来持续动态显示颅内压的具体数据。我科采用Sophysa颅内压监测仪（美科创新公司生产），由主机和光电感应器组成。患者行开颅手术，放置感应器于硬脑膜下或脑室内，选择适当的报警值，连续观察与记录ICP，同时严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，必要时复查头颅CT或MRI。ICP结果可作为随时调整治疗方案的重要参考。监测时间3～8 d，平均监测6 d。
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1.3 ICP评定标准[4]
正常成人ICP70-200mmH2O（0.69-1.96KPa，5-15mmHg），轻度增高200-270 mmH2O（1.96-2.65KPa，15-20 mmHg），中度增高270-540mmHg（2.65-5.3KPa，20～40mmHg，），重度增高>540mmH2O（5.3KPa，40mmHg）。
2 结果
本组患者31例，ICP正常0.69-1.96KPa（5～15mmHg）9例，无须进行特殊处理，生命体征稳定，ICP轻度或中度增高2.65-5.33KPa（20～40 mmHg）15例，在ICP监测指导下应用脱水剂和脑血管扩张剂，平稳渡过脑水肿期，病情恢复良好；ICP 重度增高＞5.33KPa（40 mmHg）7例，4例行急诊开颅血肿清除术挽回生命，3例患者死亡。全组病例未发生ICP监测并发的颅内出血和感染。
3 护理
保持病室安静，限制探视，尽量减少各种刺激，保证患者处于舒适的体位。加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，及时吸尽分泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出。密切注意观察呼吸频率、节律等。保持引流管通畅，妥善固定ICP监测管，以防管道折曲、受压或脱出。ICP监测过程中，应检查监护仪各接头是否衔接牢固，有无漏气、漏液等。尽量排除影响ICP的干扰因素。重型颅脑损伤患者ICP增高早期常缺乏相应的临床表现，症状和体征可以滞后。通过ICP监测，可以抓住ICP已增高但临床表现未出现这一时间差，在宝贵的时间差内对患者进行及时诊断、治疗，可起到事半功倍的效果[5]。动态ICP观察有利于发现颅内迟发性出血的早期诊断，为及时手术提供时期。
传统认为重型颅脑损伤存在严重脑水肿，需常规降ICP治疗，因而甘露醇被常规使用，而甘露醇对液体治疗、电解质、肾功能的影响较大，会导致ICP增高的反跳，往往会导致血容量下降、血液进一步高凝，继发性缺血加重，甚至出现脑梗死[7]。甘露醇是临床常用的降低颅内压的药物，在没有持续ICP监测之前，神经外科应用脱水剂一般按常规或凭经验使用，用药的剂量和时间无严格标准，经常出现因担心ICP增高而过度使用脱水剂的现象。有研究表明应用持续ICP监测后，脱水剂用量明显减少[8]，这样不仅避免了脱水剂的滥用，而且预防了一系列并发症的发生（如急性肾功能衰竭等）。严密预防ICP监测并发症及护理：（１）出血：为致命性并发症，一般多发生在术后24～48小时内，患者往往出现颅内压增高的表现，同时伴有意识、瞳孔及肢体活动的改变，医务人员此时应密切观察患者，及时发现异常并报告医生，并做好再次手术的准备。（2）感染：随着颅内压监测时间的延长，感染的机会也逐渐增多。有研究表明监测时间＞５天者感染机会增加，监测的第11天感染率达41％，脑室内感染率为6～11％。在预防感染方面除了应用抗生素及严格无菌操作外，还要强调监测系统的护理，注意其完整性，拔管时除了确定监护探头的完整性外，最好常规将探头进行培养，以免感染漏诊，延误患者治疗。
4 小结
众所周知神经外科疾病的特点是病情重，发展快，在临床工作中，单纯依靠观察神经系统症状或CT、MRI影像学资料判断颅内压是否增高，很难说明颅内压的实际水平，ICP监测能及时正确的发现颅内压的变化，医务人员可根据颅内压监测结果，随时调整治疗方案，及早发现并防止脑组织继发性损害，改善患者的预后；ICP监测能准确判断颅内伤情及脑水肿情况，为医生决定是否使用甘露醇提供科学根据，降低了因不当使用甘露醇对肾脏的毒性作用，减少电解质紊乱、急性肾衰等并发症的发生，改变了颅脑损伤患者治疗的盲目性，从而有效提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率和治愈率，降低致残率和死亡率。
参考文献：
[1]邱丙辉，漆松涛，曾浩.持续颅内压监测指导重型颅脑损伤治疗的临床研究[J]. 中华神经外科杂志，2013，29（9）：935.
[2]王忠诚. 神经外科学[M]. 长沙：湖北科学技术出版社，2004 .68
[3]中国医师协会神经外科分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识.中华神经外科杂志，2011，27：1073-1074.
[4]彭晓玲. 外科护理学[M] . 北京：人民卫生出版社，2012.160
[5]覃重桥，陆伟水，罗红伟，等. 颅内压监测在颅脑外伤术后阶梯治疗中的临床意义[J]. 华夏医学，2010，23（3）：269-272.
论文作者:胡玉红
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/31
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