杨华 冯丽萍 汤琼 杨燕 施尔瑾 张青＊ ( 通讯作者)（昆明医科大学第二附属医院重症医学科 云南昆明 650101）
【摘要】目的 通过X 线腹部平片对照探讨危重症患者盲插经鼻空肠置管通过幽门的成功符合率。方法 以需肠内营养(EN) 支持的ICU 患者，经鼻置入空肠管后, 依腹部听诊气过水声强弱作为临床插管成功的判断标准，再与X 线腹部平片比较判断导管尖端通过幽门的符合率。
结果 32 例患者在右下腹听到明显的气过水声，临床判断到位，其中有28 例X 线腹部平片证实了导管尖端通过幽门到达十二指肠及空肠上端，两者成功符合率为87.50％；其中4 例没有通过幽门，导管盘于胃中。结论 经盲插鼻空肠置入听诊法与X 线腹部平片符合率高，操作侵袭性小、经济、不需其他设备辅助，可在危重症患者中尤其无床旁X 摄片机的基层医院更值得推广和使用。
【关键词】盲插，鼻空肠管，成功率【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0049-02
早期、合理的营养支持是危重症患者综合治疗的重要措施之一[1]。与肠外营养相比，肠内营养有助于保持肠道功能及结构的完整，能减少细菌移位，从而降低感染并发症和高血糖的发生, 费用较低，且早期应用可缩短住院天数及降低死亡率[2]。由于危重患者肠道不耐受和发生反流、误吸风险较高，幽门后肠内营养是改善肠内营养耐受性及减少并发症的有效方法[3]。以往鼻空肠管需在B 超、内镜或X 线透视辅助下放置，具有较高的成功率[4,5]，但对ICU 危重症患者来讲，需将患者转运到胃镜室或放射科，增加了危重症患者的风险，因而临床实施困难，推迟了肠内营养的早期应用。近年来床边盲插经鼻空肠置管的方法在危重症患者中有一定的推广，但放置成功率不高，以往文献报道注气听诊法与腹部X 线平片诊断吻合率低，仅为34.3%[6]，最终仍需腹部X 线平片确认，这一方法对没有床旁Ｘ片摄片机的一些基层医院来说，实施困难。因此，探讨一种简单、高效易于临床推广的鼻肠管放置和判断方法，有助于提高放置成功率，尽早开展肠内营养治疗。
1 临床资料与方法1.1 一般资料 2013 年10 月至2014 年1 月共32 例患者，男25 例，女7 例；年龄(17-85) 岁，平均（57±16）；急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分6-35 分，平均（ 24±4 ）。临床诊断：重症胰腺炎14 例，肺部感染7 例，心肺复苏术后5 例，其他6 例。
均不能经口进食，需行鼻肠管肠内营养支持，且无食道静脉曲张、出血、肠梗阻、急腹症等禁忌症。
1.2 材料：10FR 鼻空肠管，导管长度140 cm，带导丝，材料为聚氨酯，X 线下可见。
1.3 置管方法1.3.1 置管前准备 置管前患者禁食6h 以上，已留置鼻胃管者，抽空胃内容物后拔出胃管。测量耳垂- 鼻尖- 剑突的距离。向清醒患者解释操作步骤，置管前10 分钟静脉推注盐酸甲氧氯普胺10mg，取仰卧位，床头抬高30° [3] 。
1.3.2 置管过程 ⑴导引钢丝完全插入管腔内，用生理盐水或灭菌注射用水浸泡导管头部以激活表面的C19 水活性润滑剂，将导管从一侧鼻腔慢慢插入胃部，向管道快速注入20 ml 气体听诊确认导管已进入胃部后。⑵取右侧卧位45° - 90°，继续缓慢置入导管。
此时的插入深度为耳垂- 鼻尖- 剑突的距离加50-60cm（即鼻尖到十二指肠、空肠上部）时，即进行腹部听诊确认是否成功通过幽门。
1.4 确认鼻肠管位置1.4.1 注气听诊法 快速注入20ml 气体，听诊判断气过水声强弱的变化，如剑突下声音弱，而在右下腹、左下腹部闻及音调较高气过水声时，说明导管通过幽门插至十二指肠或空肠上段；如在剑突下、左上腹能听到高调的气过水声时，则判定导管尖端没有通过幽门。
1.4.2 PH 值测定和真空试验 回抽管道内液体进行PH 测定，如PH>7，即提示已通过幽门。真空试验为向鼻肠管内注入100ml空气，回抽抽不出空气或抽出气<20ml 则证实导管尖端已过幽门；反之，能抽到大量气体时，证明导管在胃内。
1.4.3 腹部X 线平片 床旁X 线腹部平片显示导管已过幽门。
如果听诊后初步判定导管尖端没有通过幽门后，无禁忌症则加用胃内注气法辅助置管[7]。
1.5 联合胃内注气法 向胃内注入10 ml/kg 空气（一般不超过500 ml）后，取右侧卧位后重新置管。置管完毕，初步确认导管通过幽门，向导管内注入20 ml 生理盐水冲洗导管，抽出引导钢丝，妥善固定导管于患者的鼻部。立即进行腹部X 线平片检查。并记录放置时间、放置次数、听诊部位等情况。
1.6 统计学方法 应用SPSS16.0 软件进行统计学处理，计数资料以频数及百分率(％ ) 表示，计量资料以均数± 标准差( ±s) 表示。
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2 结果入选32 例患者，采用综合置管方法在右下腹、左下腹听到明显的气过水声，其中有28 例腹部X 线平片证实通过幽门到达十二指肠水平部及空肠上端，两者成功吻合率为87.50％；其中4 例未通过幽门在胃内卷曲或盘绕，被误判为已通过幽门，重新放置二次或二次以上均能通过幽门。总体平均置管时间(60 士4)min，置管深度(112 士9)cm。32 例患者无呼吸道内置管或消化道穿孔等并发症。
3 讨论ICU 的危重症患者往往存在胃肠动力障碍，给经鼻空肠管的置入带来困难，从而延迟肠内营养的实施[3]。因此，寻求简便、成功率高、易推广的盲插经鼻空肠置管技术仍是需解决的难题。
3.1 置管方法以往文献报道，床边盲插的置管成功率高低不一，对操作者放置技术要求较高[8]。本研究中，置管成功率较高为87.50%，这得益于应用团队化合作，制定规范化置管方法进行置管，有助于提高鼻肠管置管成功率。首先，科室成立鼻肠管放置小组，充分培训组员操作技术；徒手鼻空肠置管在研究者科室开展时间较长，组长技术成熟，积累了丰富临床经验，组员经过严格培训和操作配合后方能独立放管，按鼻肠管放置综合流程，以老带新进行置管，没受过训练的护士不能单独置管；其次，制定规范化置管方法，也有利增加成功率。以下几点是提高置管成功率的要点：置管前10 分钟常规静脉推注盐酸甲氧氯普胺10 mg，其药理作用为增加胃肠蠕动，促进胃排空，并且配合床头抬高30°取右侧卧位，鼻肠管顺着胃生理弯曲和右侧卧位的重力作用下，利于鼻肠管顺利通过幽门；另外，如果一次置管不成功，如无禁忌症则加用胃内注气法辅助置管，向胃内注入10ml/kg 的空气，总气量不超过500ml[1]，造成患者人为的饱食状态，胃蠕动增加，胃排空加速，也有助于鼻肠管通过幽门。
对不能辅助应用胃内注气法的患者，则反复调整，认真听诊进行判断，直到确认通过幽门。应用以上综合置管方法，我们总体置管成功率较高，但也使得我们的总体平均置管时间(60 士4)min 长于其它文献报道[3]。
3.2 鼻肠管位置确认 目前临床上通常采用听诊法，PH 测定和腹部X 平片来确定盲插鼻肠管位置。
3.2.1 最常用和方便临床应用的判断方法为胃注气听诊法，但是有报道称，注气听诊法与腹部X 线平片诊断吻合率低[6]，而在本研究中注气听诊法和腹部平片诊断吻合率为87.50%，高于之前一些研究报道。在案例的积累过程中，我们鼻肠管放置小组，置管时严格按照的置管程序与置管手法置管，确认是否通过幽门时，则反复仔细听诊气过水声的强弱变化，可使听诊法的准确率提高。我们的经验为：多听多练多体会，能提高与腹部X 平片的诊断符合率。
3.2.2 回抽液PH 值测定 理论上说，我们也可以通过回抽液PH值测定来判断是否通过幽门，但是，在案例收集过程中，发现并不是所有患者都能抽出肠液，患者病情危重，胃肠功能紊乱，以及使用抑制胃酸分泌药物等都可导致临床判断PH 值难度增加[8]。在本研究中，仅34.37% 患者能抽出肠液，且PH 试纸颜色改变上判断时具有个体主观性，降低了诊断的准确性，故而限制了临床的推广应用。
3.2.3 腹部X 线平片 目前，确定鼻肠管最终标准仍然需要进行腹部X 线平片确认。有研究者称，使用被动等待法置管后选择不同摄片时间，置管成功率报道不同[9]，但在本研究中，我们采取一次性置管到位后，立即进行床旁X 线摄片。拍片时间的不同是否影响结果仍需要进一步的研究证实。
3.3 失败案例分析 与腹部X 线平片结果比较，我们发生4 例误判的患者，均是男性，一例是患者体型偏瘦，胃大弯最低点向下达髂嵴水平，两例患者为放置过程中进幽门时，速度过快，导管返折回胃内，加之胃的水平向下，造成右下腹、左侧腹部听到明显的高调的气过水声；一例可能是静脉推注盐酸甲氧氯普胺10 mg 后时间过长，放管时药物已经失效。
4 结论使用综合方法盲插置入鼻空肠管后听诊法与X 线腹部平片诊断符合率高，操作侵袭性小、经济、不需其他设备辅助，有助于早期开展肠内营养治疗，尤其针对无床旁X 摄片机的基层医院更值得推广和使用。
参考文献[1] 中华医学会重症医学分会．中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) [J]．中华外科杂志，2006, 44(17): 1167-1177.[2] Marik PE,Zaloga GP．Early enteral nutrition in acutely illpatients：a systematic review [J]．Crit Care Med, 2001, 29(12): 2264-2270．[3] 高友山, 邝耀均, 刘宇, 等. 床边幽门后喂养管置管法用于重症患者的初步研究[J], 中国危重病急救医学，2010,22(1):44-47.[4] 杨宇龙，王农荣，付小君，等. B 超引导下螺旋型鼻肠管置入的可行性研究[J], 江西医药,2011,46(6):567-569.[5] 王建忠，任建安，王革，等. 非X 线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管的操作技术[J]. 肠外与肠内营养, 2013,20(2):107-110.[6] Rakel BA, Titler M, Goode C, et al. Nasogastric andnasointestinal feeding tube placement: An integrative review of research[J]. AACN Clin Issues Crit Care Nurs, 1994, 5(2):194-206.[7] 王莹，马洁，惠彩虹，等. 胃内注气法在鼻肠管置管中的应用[J]. 天津护理，2010, 18(4):219-220.[8] 刘芳，壮楠辉，肖树芹．重症患者盲插鼻肠管的研究进展[J]．解放军护理杂志，2013,30(4):30-33.[9] 黄碧灵，蓝惠兰，谭杏飞，等．危重病人采用被动等待法床边留置螺旋形鼻肠管的临床观察及护理[J]．护理研究，2009,23(1): 37-38.作者简介：杨华，昆明医科大学第二附属医院重症医学科 主管护师，研究方向为危重症护理。
通讯作者：张青 昆明医科大学第二附属医院重症医学科 副主任护师 研究方向为危重症护理__
论文作者:杨华 冯丽萍 汤琼 杨燕 施尔瑾 张青＊
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：肠管论文; 幽门论文; 导管论文; 患者论文; 腹部论文; 空肠论文; 成功率论文; 《中国医学人文》2016年3月第3期论文;