（酒钢医院骨科甘肃嘉峪关735100）
【摘要】 目的：评价解剖型钢板治疗跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折的效果。方法：用跟骨解剖型钢板对19例跟骨骨折患者进行手术内固定治疗。骨折分型采用Sanders分型法,随访时间6～36个月，平均20个月。结果：术后功能评价优良者16足，优良率84%。结论：解剖型钢板治疗跟骨关节内骨折疗效满意。
【关键词】 跟骨骨折；内固定；解剖型钢板
【中图分类号】R687【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0228-02
跟骨骨折是足部常见的骨折，约占全身骨折的2%，关节内骨折占跟骨骨折约75%[1]。关于它的治疗方案仍然存在很多争议，越来越多的学者对移位的关节内骨折还是主张切开复位内固定[2]。我科2011年6月至2014年7月采用切开复位解剖型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折19例，效果满意，认为采用该手术方法虽然具有一定的难度和并发症发生的风险，但对于跟骨关节内骨折的预后有很好的效果。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组19例,男17例,女2例；年龄22～56岁,平均42岁。致伤原因：跌落伤18例,交通事故伤1例。所有患者术前均行跟骨侧位及轴位X线片检查,并行跟骨三维CT扫描并重建。采用Sanders分类法[3],本组Ⅱ型11例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。受伤至手术时间为5d～14d,平均为9d。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备：患者全身情况平稳，足跟肿胀减轻，无水泡及有皮肤皱褶时手术。常规在伤后7d～10d手术，如足跟肿胀较重的可推迟至2周左右手术。手术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片及跟骨CT扫描检查，评估骨折分型及关节面移位情况。
1.2.2手术步骤：患者采取健侧卧位，麻醉后，术前30min使用抗生素，上止血带，采用Benirschke和Sangeorzan描述的外侧扩大入路[4]，起自外踝上约4cm，经跟腱前缘约1cm直切口至足背皮肤与足底皮肤相交转折处近侧1cm处，水平延至第5跖骨基底部。全程切开直到跟骨外侧壁骨膜，用刀锐性自下向上骨膜下剥离，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，用3根直径2.0mm克氏针分别钻入腓骨尖端、距骨颈部、骰骨，折弯将皮瓣牵开，显露距下关节及跟骰关节。用一根斯氏针垂直外侧壁从跟骨结节打到对侧，向下牵引斯氏针并轻度外翻，小骨膜剥离器插入撬拨塌陷的距下关节面，并用手自两侧相向挤压跟骨，恢复其高度、长度、宽度、Bohler角和Gissane角。用数枚克氏针将已复位的骨折块临时固定以维持复位，此时跟骨体留下较大的空隙，如果关节面粉碎严重，复位后不能支撑，可考虑取同侧髂骨植入骨缺损区，或者使用异体骨植入，否则没有必要植骨。C型臂X线机透视位置满意后，把外侧骨皮质盖回原处。然后根据骨折类型、粉碎程度及距下关节面损伤情况选择合适的跟骨解剖型钢板，将其塑形后用螺钉固定跟骨前部，内侧载距突、跟骨结节（即三点固定原则）[5]，适当加减螺钉固定内外侧壁较大的骨块，确定固定牢固后拔克氏针。缝合切口并皮片引流，不需要外制动。
1.2.3术后处理：术后根据伤口情况使用抗生素24h～72h，如果局部张力大，肿胀者用20%甘露醇消肿，抬高患肢、冰敷。24h～48h后可根据创口情况拔除皮片；约2～3周拆线；1周后不负重功能锻炼，积极练习关节及足趾活动；8～12周X线示骨折线消失后扶拐负重行走，逐步恢复患肢功能。
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1.2.4疗效评价：采用Maryland Foot Score标准评分方法；此法分为疼痛和功能两部分，分别占45分和55分。优者为90～100分，良者为75～89分，可者为50～74分，差者＜50分。
2.结果
本组患者随访6～36个月，平均20个月。手术治疗Bohler角恢复正常，疗效评价优良者16足，优良率84%。跟骨骨折达骨性愈合时间为2～4个月，平均3个月；患足完全负重时间为2.5 ～4个月，平均3.2个月；无一例发生延迟愈合及不愈合。术后2例出现切口边缘皮肤坏死，均为SandersIV型骨折，经过换药处理后愈合。
3.讨论
跟骨骨折的手术，依据骨折累及关节面的程度，Bohler角和Gissane角改变情况而定。致伤原因多为高处坠落伤，在强大暴力作用下波及关节面的跟骨骨折主要发生3个解剖结构的改变：①跟骨体变宽，是因垂直压缩导致的跟骨体内、外侧骨皮质分开的结果；②Bohler角变小，由于距下关节面中间的塌陷，跟骨结节抬起导致；③足的外翻畸形，是由于跟骨体骨折后，后外侧骨折块向外侧移位所致外翻平足。常见的跟骨骨折有舌状骨折及关节压缩骨折。行手术治疗的目的是通过切开复位，直视下最大限度的达到解剖复位，矫正跟骨的正常形态及关节面的平整，避免跟距关节跟骰关节创伤性关节炎、腓骨肌腱撞击综合征、腓肠神经炎、肢体短缩及跟腱变短手术时机的确定：绝大部分跟骨关节内骨折，即刻行手术切开复位固定是不可能的，因从外伤到就诊的时间，已经错过最佳的手术时机，在大量病例中，患者足跟的肿胀较严重，术后不能完全缝合伤口，局部血运差，皮肤软组织条件差，容易形成血肿，均导致后期感染，伤口难以愈合。采取延迟到外伤后7d～10d，跟骨皮肤周围出现皱褶，足跟肿胀消退是较好的手术机会。
跟骨骨折的复位及固定目标：①矫正距下关节后关节面的外形；②矫正跟骨的宽度；③矫正跟骨的高度；④矫正跟骨结节的内翻；⑤腓骨长短肌腱走形的腓骨下间隙减压；⑥如跟骰关节也有骨折，也要复位。跟骨骨折的复位技术是手术治疗的关键。充分暴露距下关节和跟骨外侧骨折间隙后，在跟骨结节处垂直跟骨打入一根斯氏针牵引复位，并用骨膜剥离器撬拔，能顺利矫正距下后关节面和Bohler角。在跟骨骨折的治疗中载距突骨块的作用相当重要,因为解剖学上的特殊性，即使是非常严重的粉碎型骨折它也几乎不移位，并且其骨质坚硬，很多学者主张用其固定骨折。手术中是否植骨，根据距下关节面粉碎严重程度决定，复位后不能支撑，可考虑取同侧髂骨植入骨缺损区，或者使用异体骨植入，一般没有必要植骨。
并发症及预防：最常见的并发症是伤口感染及裂开，本组出现2例 伤口边缘皮肤坏死，均为SandersIV型骨折，分析导致的可能因素①行手术的时机选择；②手术中没有保持全层皮瓣，保护皮瓣血运；③放置引流条在伤口最低处，或者放置负压引流管，血肿不易形成；④伤口缝线拆除时间至少2周以上，为减轻皮肤下的剪切力拆线前要减少活动；⑤术后常规使用抗生素。腓骨肌健炎发生原因是术中跟骨复位不佳，跟骨体仍然较宽，腓骨肌腱在内置钢板螺钉摩擦的结果，取出内固定钢板螺钉后可缓解。粉碎性的关节面骨折术后，容易并发创伤性关节炎，行走常出现疼痛，后期可融合距下关节，效果较好。
4.结论
对SandersⅡ～Ⅲ型骨折，只要病人情况允许，应首选采用切开复位钢板内固定治疗，可以取得满意的结果，SandersIV型骨折应早期纠正畸形，减少并发症，后期出现疼痛效果不佳者，可二期行关节融合术。
【参考文献】
[1]S.Terry Canale，James H.Beaty等原著.王岩主译.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009：3788.
[2]胡江华,贺振年,张斌.解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志，2008,14（1）：44.
[3] 王亦璁,主编.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2007:1549.
[4]张长青，张伟主译.骨折手术技巧图解[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，2011:388.
[5]俞荣光,梅炯,朱辉,等.有关跟骨骨折复位与固定的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(2):115.
论文作者:郑明 王世东 安彦军 朱晨雨 杜兴龙 龙大福
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/4
标签：关节论文; 手术论文; 腓骨论文; 型钢论文; 个月论文; 术后论文; 骨膜论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;