新疆医科大学第一附属医院 新疆乌鲁木齐 830054
卫生服务模式是指一个国家卫生管理机构用什么样的观点、方法来研究和处理人民的健康和疾病问题，是对健康和疾病、预防与保健以及开展卫生服务的总做法。长期以来，我国“重专科，轻全科；重三甲，轻基层”的医疗体制导致医疗模式“倒金字塔”的错位发展[1]，2011年6月22日国务院常务会议决定在我国建立全科医生制度，全科医生制度的建立以及社区基层医疗的大力发展将会极大改善现有医疗模式存在的弊端。2013年，“国务院关于促进健康服务业发展的若干意见”（国发〔2013〕40号文）指出支持发展多样化健康服务，推进全科医生服务模式和激励机制改革试点，探索面向居民家庭的签约服务。大力开展健康咨询和疾病预防，促进以治疗为主转向预防为主，全科医师将担负起居民健康“ 守门人”的职责。
一、国内外现状
英国实行国家卫生服务制度（NHS）[2]，在全国范围内建立众多的基层卫生保健机构，这些机构以全科诊所为主要形式，向群众提供长期、连续、综合性、全方位的服务，协调区域内可利用的卫生资源，重视全科诊所的团队合作，充分发挥社区护士（执业护士）的作用[3]，全科医师则可以独立从事日常院前急救护理、婴儿分娩和低复杂度的外科手术，在基础医疗保健系统中，全科医生发挥着医疗团队的核心作用[4]。英国每个居民从出生开始，都要确定一名全科医生作为自己的签约医生，这个签约关系建立后一般不会发生变动，签约医生对病人的基本情况和家庭情况了如指掌，注重与病人的沟通，帮助建立完备、详细的居民健康档案，档案随病人迁徙，对慢性病人和一些定期复诊患者具有“提醒功能”，对病人及其家族的健康状况或病情发展趋势具有“预测功能”，特别是了解传染病的发病率起到非常重要的作用，全科医生成为居民生命全过程的健康守护神。
德国政府自办医院，由政府直接投资房屋基础设施兴建和各种医疗设备，医院行政领导由地区卫生协会常务理事会讨论决定任免[5]。德国医疗服务是第三方付费，医疗费用的筹资渠道主要是来自医疗保险。德国医疗保险服务体系对每月收入在4 000欧元以下的公民实行强制性医疗保险[6]。公民从青年时期工作起，每月定期缴纳医疗保险直到退休。保险公司对医院医疗费用经营管理进行有效监督，杜绝了不合理的大处方和医疗购销中的不合理现象，但却有助于疾病控制，对可能出现流行的病种，保险公司派员到被保人家中开展疫苗接种或药物预防动员工作。
美国医疗服务体系以私营医疗与保险为主，政府辅助对特殊群体进行社会医疗补助和医疗保险。美国医疗保险包括四个部分：1.医院保险：支付住院费用或出院后专业护理所需费用；2.医疗保险：支付医师服务费及大部分医院保险不承担的医疗费和医疗用品；3.差额保险：提供全部健康护理；4.处方药：支付医生所开的处方药费用。医疗补助由美国联邦政府和各州政府共同管理，专门针对中低收入人群进行医疗费用补偿的公共医疗保险。受益人不需承担筹资责任，申请过程需要接受经济调查，调查符合标准者，在提出申请三个月后即可享受该保险的费用补偿。
在我国，社区医疗起步较晚，20世纪80年代末，全科医学作为一个面向社区与家庭，集生物医学、行为医学和社会科学为一体的新型临床医学专科正式引入中国，经过若干年的努力，社区卫生服务体系虽已初具雏形，但其发展并不顺畅。经过20余年的发展，全科医师队伍不断壮大，但与国外相比仍有很大差距，如我国全科医师数量不足，技术水平不高、社区卫生服务机构数量少、服务质量低，服务面窄等问题并存［7］，另外我国基层社区医生队伍过于专科化，知识面窄，与居民日益增长的公共卫生和基本医疗保健需求相比，高素质、高水平、合格全科医师的匮乏成为我国社区医疗可持续发展的瓶颈之一，造成老百姓大病小病都涌向大医院，培养出一定数量高水平的全科医师是缓解群众“看病难、看病贵”的重大举措。
二、社区全科医疗服务面临的困境
1.社区全科医师医疗技术水平偏低
我国全科医学起步不久，目前的全科医生多是其他专业医生再次培训而成，这些医生年龄偏大，知识结构老化，学历和职称偏低，已不能适应社区卫生服务的需求［8］，整体业务水平得不到居民的信任，绝大多数健康问题不能在基层得到解决，在很大程度上损害了基本医疗卫生服务的可得性。
经过乌鲁木齐市卫生局针对本市所有社区进行基线调查的数据分析后，提示影响基层医疗机构医师注册为全科医生的原因主要有一下几点：1）需要相关部门（卫生行政部门和监督部门），对已参加或通过全科医生上岗培训的医师及时给予注册。2）已进行相关专业注册的医生，即使通过全科医生上岗培训，由于对相关政策不熟悉，也没有及时进行全科医生注册登记。3）在政府举办的基层医疗卫生机构，已经核编，作为政府拨款的医疗机构，已出现多干不如少干，养懒人的现象。持专科资格证仅看专科病人，减少了工作量和医疗纠纷，造成其自身变更注册为全科医生的意愿不强。未经政府核编的基层医疗机构，医务人员为聘用，流动性大，一旦变更为全科医生，离开基层医疗卫生机构进入社会办医疗机构时，必须再次变更执业范围，变更执业注册的复杂性也造成了医生自身变更注册为全科医生的意愿不强。
2.社区医疗服务模式滞后
随着近几年国家医疗改革方案的不断出台和深入推进，建立创新型社区医疗卫生服务模式，促进公共卫生服务均等化，让全科医生承担起社区居民“健康守门人”的职责，探索全人群的健康管理，成为社区卫生新一轮发展的重点。但社区医院缺乏配套的政策和机制，工资待遇低，难以吸引和稳定人才，导致社区医院人才队伍建设、技术水平与大医院的差距越拉越大。城乡居民对社区医院认同度低，在患病时往往不得不舍近求远到大医院就诊，双向转诊无法有效落实的现状仍然相当严重。
3.健康管理相关理念不足
健康管理最早在美国兴起[9]，并于2l世纪初被引入中国[10]。健康管理医学服务与产业化持续增长，已成为我国公共卫生与医疗保健服务的重要组成部分，以人的“个性化健康需求”为目标，系统、完整、全程、连续、终身解决个人健康问题的健康管理服务在中国有着巨大的需求及潜力。进入21世纪，我国健康管理发展面临着难得的机遇，无论在机构数量上还是在服务对象和服务内容上，都有了长足的进步[11]，其先进的理念，对国内健康服务的全新视角和理解，逐步获得了认可和追捧，但是必须看到的是，目前国内在健康评估、健康维护、健康产品、服务模式、运行模式、服务范围上都与国际水平存在一定的差距。
4.公众对健康危险因素认知度不高
2009年瑞士达沃斯论坛专门关注慢病和经济发展问题，认为从发生的可能性来看，慢病是全球第三大威胁；从对经济造成的严重危害度来看，慢病是全球的第四大威胁[12]。中国慢病的情况尤为严重，我国人口有着人口老化起步晚，速度快，数量大；人口老龄化超过经济发展的承受力等特点。2002年中国居民营养和健康调查表明：膳食不合理、身体活动不足及吸烟，是造成多种慢性病的3大行为危险因素[13]。2008年全国有医生明确诊断的慢病病例数达到2.6亿，中国目前超过80％的死亡是由慢病造成的[14]。现阶段，居民健康管理理念知识不高，预防意识不强，对慢性病防治缺乏最基本的了解和防范措施，老年病、慢性病成为社区的常见疾病，因此健康保障模式急需改变。发展社区健康管理，对社区健康管理师的功能清晰定位，培养一批具有健康管理宏观思维和扎实的健康管理技术的社区健康管理师，改变以病人为中心的被动模式为以个人和群体为中心、主动、连续、系统和全程的现代医学服务模式，为居民提供获取健康服务的路径，扩大社区卫生服务机构服务供给的同时提高社区卫生服务机构的服务能力[15]，有利于满足社区居民健康服务需求。
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三、国内社区服务模式发展典范
1.上海：在相关政策引导下，成立健康管理中心和家庭医生工作室，以健康管理信息平台为基础，以慢性病为切入点，逐步实现健康档案动态管理和全程健康管理，探索健康管理的实践路径，成为社区卫生服务模式成功的典范。
2.杭州：在社区责任医生组团式服务和网格化管理基础上，进一步实施家庭健康管理医师签约制服务，每个社区健康管理师负责800-1200位居民，并实现每年20%的增长，建立符合社区工作实际、满足社区居民基本卫生服务需求、提升基层医疗机构效率以及富有鲜明特色、信息动态准确的家庭健康管理制服务模式。
3.重庆：加强全科医师健康管理规范化服务工作，针对辖区全部人群开展健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导的健康服务，引导居民建立社区卫生服务机构首诊制，力争到2016年健康管理职业技能培训率达100%。
四、新型社区全科医疗服务模式的建立
当代医学已经进入“3P”时代（预测、预警、预防），“3P”医学（预防疾病、促进健康和个体化干预管理）被誉为21世纪医学发展的新方向。当前，社区以疾病治疗为主的思维和工作模式逐步转型为以预防和健康管理为主的服务模式[16]，新医改方案明确提出“到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医师”[17]，从提升服务数量、服务质量、居民满意度等多方面考虑，建立创新型社区全科医生服务模式，有利于进一步促进基层医疗卫生机构运行新机制的巩固和完善，有利于进一步促进分级诊疗制度的建立，有利于进一步促进医疗卫生服务模式的转变和人民健康的保障改善，对于进一步做好“保基本、强基层、建机制”也十分重要。
2011年国务院出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发［2011］23号）中已明确提出：健康管理是全科医生的基本工作内容之一［18］，在一定程度上明确了全科医生在社区健康管理中的重要使命及社区作为健康管理的基地和平台的重要作用。因此围绕当下城市社区卫生服务工作，转变社区全科医师服务模式是当务之急，工作重心要从过去的“治”转向“防”，转变为以健康为中心、家庭为单位、社会为范围，以社区人群的卫生服务需求为导向，融合预防、保健、康复、医疗、计生指导、健康教育为一体的服务体系，为社区人群提供安全、方便、有效、低廉的医疗卫生服务。世界各国的医学实践表明，发展全科医学是医学发展的必然趋势，以全科医生为骨干的卫生服务是低成本、高效率的医疗体系系统[19]。
五、展望
随着21世纪人类卫生事业的迅速发展，“生物一心理一社会”医学模式的逐步建立，“加快发展全科医学，培养全科医师”已成为我国今后若干年内卫生改革的重要内容。以疾病防治为主的医疗模式转向以预防和健康管理为主的医疗模式是当今国际趋势，而全科医学是“最经济、最适宜”的医疗服务模式，是适应我国卫生事业发展需要、满足群众对医疗卫生服务需求的最理想的医疗服务形式。我国可参照英国等国家的卫生服务体制，在实施约束就诊的同时，逐步确定社区全科医生首诊制，完善全科医师签约制及双向转诊制度，培训更多的合格护士成为高级资深护士，在社区开展更多的医疗服务项目，既可满足居民的需求，又可缓解全科医师紧缺问题[20]，同时从政策上加强社区医疗机构在医疗过程中的作用，改善“看病难、看病贵”问题[21]。通过对社区全科医师服务模式的探索，提供无缝化健康管理服务，构建全生命周期的健康呵护体系，我们将努力落实国家“保基本、强基层、建机制”方针，建立创新型社区全科医师服务模式，将医疗卫生服务重心转向社区，体现预防为主的原则，提升社区居民健康素养，提高社区居民医疗服务满意度，为居民提供连续的、一体化的综合性健康管理服务，从根本上提高居民健康水平，满足人民群众健康需求，为实现“健康中国2020”奠定基础。
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基金项目：乌鲁木齐市社区全科医师服务模式的研究，乌鲁木齐市科学技术计划项目（F131310001）
论文作者:王淑霞（综述） 姚华（审校）
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：全科论文; 健康论文; 社区论文; 医生论文; 模式论文; 医师论文; 中国论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;