（重庆市妇幼保健院手术麻醉科 重庆 400000）
【摘要】目的：系统评价罗哌卡因用于中国产妇在蛛网膜下腔阻滞麻醉应用中的安全性和有效性。方法：采用meta分析对于罗哌卡因与布比卡因用于中国产妇剖宫产麻醉的文献进行汇总、归纳和统计分析。结果：共纳入13个随机对照试验，其中罗哌卡因477例，布比卡因477例。Meta分析结果显示：与布比卡因组相比，罗哌卡因组的运动阻滞完全时间更长，运动阻滞恢复时间更短，低血压发生率更低，心率减慢发生率更低。结论：等效剂量的罗哌卡因与布比卡因用于剖宫产麻醉效果相似，但罗哌卡因对血流动力学影响更小。因此，罗哌卡因更适合剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉。
【关键词】罗哌卡因；布比卡因；蛛网膜下腔阻滞；剖宫产；Meta分析
【中图分类号】R614.42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0221-03
剖宫产手术的麻醉首选腰麻，以往腰麻药物选用主要是布比卡因，其主要有麻醉效能强、麻醉期间血流动力学变化波动大以及运动阻滞时间较长等特点，但是具有心脏毒性强，一旦引起心律失常复苏困难等。罗哌卡因是近年来较多用于临床的新型长效酰胺类局麻药，被认为是可以替代布比卡因用于腰麻的药物之一，其主要有心脏毒性小和感觉与运动分离等特点。也有学者对罗哌卡因用于剖宫产麻醉的安全性做过系统评价，但其纳入的文献数量较少，纳入文献方法学质量普遍不高[1]。近年来国内外对罗哌卡因应用于剖宫产麻醉的报道逐渐增多[2-4]。但没有针对中国产妇将罗哌卡因运用于蛛网膜下腔阻滞麻醉安全性和有效性进行系统评价的报道。本文采用系统评价的方法评价等效剂量的罗哌卡因腰麻用于中国产妇剖宫产术中的麻醉效果及安全性，同时与布比卡因进行比较。
1.资料与方法
1.1 纳入标准
（1）随机对照试验；（2）ASA分级1～2；（3）麻醉方式为腰麻或者腰硬联合麻醉，实验组用罗哌卡因，对照组用布比卡因。
1.2 排除标准
（1）产妇合并其他疾病，如糖尿病，高血压等；（2）脊柱畸形；（3）怀疑胎儿窘迫，胎儿畸形，多胎等；（4）蛛网膜下腔穿刺失败；（5）重复报告；（6）非原始研究文献；（7）研究信息报道不完整导致研究数据无法利用者。
1.3 疗效判定指标
主要评价指标：运动阻滞完全时间，运动阻滞恢复时间；次要评价指标：低血压发生率，心率减慢发生率。
1.4 文献检索
以中文关键词“罗哌卡因，布比卡因，蛛网膜下腔阻滞，剖宫产”为检索词，通过计算机检索重庆维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库(网络版)、CNKI数据库。英文数据库检索包括：PubMed、Cochrane图书馆、OVID、EBSCO数据库。英文检索词包括：ropivacaine、bupivacaine、spinal anesthes、Cesarean、Chinese/China,并组成不同的检索式进行检索。检索时间设置为：1990年1月至2015年12月。
1.5 统计学方法
本研究用RevMan 5.3进行分析，计数资料采用比值比(OR)及其95％可信区间（95%CI）表示，计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及其95％CI表示。对纳入研究的临床异质性进行分析，各研究间无统计学异质性(P>0.05)时，采用固定效应模型；若P≤0.05则采用随机效应模型。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出155篇文献，其中英文20篇，中文135篇，最终纳入13篇文献。纳入分析的13[2-14]篇文献随机对照试验。结局指标主要包括：（1）运动阻滞完全的时间；（2）运动阻滞恢复时间；（3）低血压发生率；（4）引起心率减慢发生率。
2.2 研究结果
7个研究报道了运动阻滞完全时间，7个研究间有统计学异质性(P<0.05，I2=95％)，采用随机效应模型。结果显示 [MD=4.27min，95％CI(1.31，7.23)，P＜0.05]，meta分析结果提示：罗哌卡因组的运动阻滞完全时间更长(图1)。
9个研究报道了运动阻滞恢复时间，9个研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2=97％)，采用随机效应模型。结果显示 [SMD=-2.43，95％CI(-3.57,-1.29)，P<0.05]，meta分析结果提示：罗哌卡因组的运动阻滞恢复时间更短(图2)。
13个研究报道了低血压发生率，13个研究间无统计学异质性(P＞0.05，I2=31％)，采用固定效应模型进行。结果显示 [OR=0.43，95％CI(0.31，0.59)，P<0.05]，meta分析结果提示：罗哌卡因组的低血压发生率更低（图3）。
9个研究报道了心率减慢发生率，9个研究间无统计学异质性(P＞0.05，I2=12％)，采用固定效应模型。结果显示[OR=0.57，95％CI(0.34，0.97)，P=0.04]，meta分析结果提示：罗哌卡因组心率减慢发生率更低（图4）。
图4 两个药物心率减慢发生率的比较
3.讨论
理想的蛛网膜下腔阻滞麻醉药要求镇痛效能好，对运动阻滞作用小，术后运动功能恢复较快。有研究发现低浓度的罗哌卡因有感觉运动阻滞分离的现象[15]。国内也有学者对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的量效关系进行研究，发现中国人群罗哌卡因用于剖宫产蛛网膜下腔阻滞的ED50为15.95mg，ED95为18.76mg[16]。
本研究对符合入选标准的13个随机对照试验进行meta分析。7个RCT结果提示罗哌卡因组的运动阻滞完全时间更长；9个RCT结果提示罗哌卡因的运动阻滞恢复时间更短；13个RCT结果提示罗哌卡因组的低血压发生率更低；9个RCT研究结果提示罗哌卡因组心率减慢发生率更低。本研究中罗哌卡因的最大运动完全阻滞时间长于布比卡因，运动阻滞恢复时间较布比卡因快，低血压发生率更低与刘志慧等的研究结果相似[1]；而罗哌卡因组心率减慢的发生率均较布比卡因组低，与刘志慧等的研究不同。可能与本研究纳入的进行低血压发生率和心率减慢的发生率对比的文献更多，且各研究间的无统计学异质性有关。因而，我们的meta分析结果可能更接近于药物作用的真实反应。
虽然本研究纳入的均为RCT，但然存在一定的缺陷：（1）通过检索中国研究者在国内和国外发表的符合研究目的RCT,纳入的研究中只有中国人群，没有对国外其他种族人群的研究进行综合分析，故在纳入研究的样本和方法学上存在异质性；（2）根据入选标准，该研究共纳入了13个随机对照试验,但方法学质量普遍不高；（3）纳入的研究中，部分试验未给予足够的信息，因此可能存在实施偏倚和测量偏倚；（4）同时，本研究也只收录了已发表的文献，应谨慎对待研究结论。
综上所述，现有的证据表明罗哌卡因与布比卡因用于剖宫产麻醉中感觉神经阻滞效果相似，但运动神经阻滞作用恢复迅速，是用于剖宫产手术中蛛网膜下腔阻滞麻醉的一个较理想的局部麻醉药。
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论文作者:梅杨,何才,李有长
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
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