母蕙娟 张春天
【摘 要】 肾脏水肿是临床上最常见的症状，也是肾脏疾病的常见症状之一。水肿可以由许多原因引起，不同的水肿有不同的特征。由心脏病引起的水肿叫心源性水肿或心性水肿；由肝脏病引起的水肿叫肝源性水肿或肝性水肿；同样，由肾脏疾病引起水肿就称为肾源性水肿。肾源性水肿是全身性水肿的一种，是肾小球疾病的常见症状，是由于肾脏疾病导致体内水、钠潴留，引起组织疏松部分不同程度的水肿。
【关键词】 肾炎性水肿； 护理； 诊疗
肾炎性水肿病理
肾病性水肿发病机制的中心环节是低蛋白血症及因而起的血浆胶体渗透压下降，它是造成组织间液积聚的原发因素。低蛋白血症的原因是血浆蛋白（主要是白蛋白）大量随尿丢失，白蛋白的丢失量每天可达10～20g，大大超过蛋白合成的能力。继发钠水滞留也是重要因素，它是球-管失衡的结果。成都肾康肾病研究所专家谈由于低蛋白血症的胶体渗透压下降，全身毛细血管的滤出增加，在引起组织间液增多的同时，也造成血浆容量的减少和有效循环血量下降，后者导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活；同时有效循环血量减少又激活下丘脑-神经垂体引起ADH释放增多；血管紧张素Ⅱ也引起ADH分泌增多。这些因素导致钠水滞留，本是对血浆容量和有效循环血量减少的代偿反应，但水肿活动期由于低蛋白血症未消除，钠水滞留又稀释了血浆蛋白，因而补充到血管内的液体，又成为水肿液的来源。
在钠水滞留的发展中，也可能有利钠激素或心房肽的释放减少参加作用， 但肾内物理因素可能不起作用，因患者有明显的低蛋白血症，当血浆经过肾小球时，不断有白蛋白滤出，故血流到达肾小管周围毛细血管时，血浆蛋白浓度实际上低于正常，不可能促进近曲小管对钠水的重吸 收。
肾炎性水肿发生机制
肾炎性水肿发生机制，主要是球-管失衡导致钠水滞留所致。其实质是肾小球滤过率明显下降而不伴有肾小管重吸收的相应减少。由于肾小球血管内皮细胞和间质细胞发生肿胀和增生。炎性细胞渗出和纤维蛋白的堆积和充塞囊腔，使后者变得狭窄，以致通过肾小球的血流大为减少，肾小球的有效滤过面积又明显下降，其结果是肾小球钠水滤过显著下降。但此时完整的肾小管仍以正常速度重吸收钠和水，故产生高渗性少尿甚至无尿。大量钠水滞积于体内，引起血浆容量和血管外细胞外液量的明显增多，组织间液因而增多而不能被淋巴回流所代偿，于是出现全身水肿。肾小球毛细血管壁因炎症而通透性增高，故可出现蛋白尿，但低蛋白血症不明显。当然钠水滞留可稀释血浆蛋白，但此因素引起次要作用。
慢性肾小球炎有时也可伴有水肿，但不及急性肾小球肾炎明显。因残存肾单位能在一定程度上代偿。如出现水肿，其发生机制与下述因素有关；①正常肾单位明显减少使滤过总面积明显下降；②持续的肾性高血压加重左心负担，严重时导致心力衰竭；③长期蛋白尿所致的低蛋白血症。
肾炎性水肿治疗
1．病因治疗是根本，积极治疗肾小球肾炎、肾病综合征。但奏效缓慢。
2．限制钠盐：肾炎或肾病性水肿都有钠水滞留，都必须限制钠盐摄入，但要适当，长期禁钠可致低钠血症。
3．利尿：必要时在限钠同时投以利尿药，可促进钠水排出而缓解水肿，并可缓解高血压和减轻心脏负荷。
4．控制蛋白尿：对肾病性水肿必须控制蛋白尿，可用免疫抑制药（地塞米松、泼尼松等）以恢复肾小球的正常通透性。
补充血浆蛋白。
肾炎性水肿中医治疗
中医认为与水液代谢关系最为密切的脏腑是肺、脾、肾，这三个脏器的功能失调是引起水肿发生的关键所在，因此治疗水肿，中医一般以宣肺、健脾、温肾为基本原则，具体方法如下：
1．宣肺利水：主要临床表现为风邪外袭所致发热，恶寒，恶风，头痛，肢体关节酸痛，咳嗽，舌苔薄白脉浮。浮肿先见于面部，后遍及全身，小便不利。中医称此种水肿为风水，多见于急性肾炎或慢性肾炎急性发作。常用药物有麻黄、生石膏、生姜、白术、防风、桑白皮、双花、连翘、薄荷、前胡、赤小豆、车前子、泽泻、白茅根、益母草等。
2．健脾化湿、利水消肿：临床表现为全身凹陷性水肿，腰以下为甚，身重倦怠，小便量少，纳呆，胸闷，苔腻、脉濡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桑白皮、大腹皮、生姜皮、陈皮、茯苓皮等。上半身肿甚而喘者加麻黄、杏仁、葶苈子；下半身肿甚加防己、川椒、厚朴等；如湿热壅盛，烦热口渴，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，加大黄、木通、小蓟等。
3．温中健脾、行气利水：本法适用于脾阳虚弱者。主要临床表现为下肢浮肿较甚，按之凹陷不易恢复，胸闷腹胀，纳少便溏，面色萎黄，神疲肢冷，小便量少，舌淡苔白，脉滑沉缓。常用药物有：茯苓、白术、附子、干姜、厚朴、木香、大腹皮、木瓜、草果、甘草，可加猪苓、泽泻、党参、黄芪等。
4．温肾利水：适用于肾阳衰微者。主要表现为全身高度水肿，腰以下为甚，腰膝酸软，肢冷畏寒，神疲倦怠，面色惨白，尿少，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力。常用药物有茯苓、白术、白芍、附子、生姜、熟地、丹皮、泽泻、山药、山萸肉、肉桂等。
护 理
肾炎的治疗原则就是预防和控制并发症，促进机体自然恢复。各阶段的护理工作起到了至关重要的作用。
1．一般护理 保持病房内空气清新、温度适宜，嘱患者注意保暖，防止感冒。轻度水肿的患者应避免劳累，注意休息。面部水肿患者卧床时枕头应垫高些，下肢水肿者应抬高下肢，利于血液回流，减轻浮肿。严重水肿者应绝对卧床，并常变换体位。急性肾炎患者应卧床至水肿消退，慢性肾炎患者在病情缓解和恢复期，可适当的室外活动，如散步等有利于早日康复。
2．饮食护理 水肿的患者应限制水、钠和蛋白质摄入：①水盐的控制：轻度水肿尿量＞1000ml/d者，不限水，钠盐摄入量＜3g/d，限制咸菜等含钠食物的摄入；严重水肿伴尿量＜1000ml/d者，饮水＜100ml/d，无盐饮食。使用利尿剂后不限制水的摄入，防止脱水。②蛋白质的控制：严重水肿伴低蛋白血症病人，给予蛋白质（主要为优质蛋白）如乳清蛋白、清蛋白等每千克体重1g/d；轻中度水肿每千克体重0.5～0.6g/d的蛋白质。③患者宜食用新鲜蔬菜及水果等维生素、微量元素含量高的食物。
3．水肿用药的护理：肾炎水肿按医嘱给予利尿剂，常用药物为：氢氯噻嗪25mgtid，氨苯蝶啶50mgtid，呋塞米20mg，1～3次/天，同时注意钾盐的补充。每日监测血压、测量体重、腹围，记录24h液体出入量；每周查24h尿蛋白、肝肾功能、电解质、血脂及血尿常规。
4．心理护理 多数肾炎患者、尤其是慢性肾炎患者有焦虑和恐惧心理，压力主要来自于对疾病的认识不够，担心治疗效果及康复状况。我们在护理工作中要做好病人治疗护理，要有强烈的责任心，热情亲切的服务态度，给病人安全和信赖感。主动向患者解释病情，让其了解水肿的原因，病理及转归预后等方面的知识，培养患者乐观情绪。热情给患者讲解有关疾病的预防知识和健康指导，使患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
5．皮肤护理 保持皮肤、黏膜清洁：保持床铺、内衣裤及外衣裤的整洁，温水擦浴或淋浴；用漱口液漱口；皮肤皱褶处要每日擦洗，擦干后易受压部位涂爽身粉保持皮肤干燥。重度水肿有渗液者，保持清洁干燥。按摩受压部位，预防褥疮。重度水肿者应保持患者外阴部清洁卫生，防止感染。患者水肿部位注意保暖、避免烫伤，对变红的皮肤可局部外敷75%酒精纱布。男性患者易患阴囊水肿，注意保护。肾性水肿患者应保持个人卫生，不要抓挠皮肤，皮肤瘙痒时可用炉甘石洗剂或碘伏涂擦止痒。
对肾炎水肿患者施行上述护理对改善患者症状、控制病情、提高生活质量具有积极的意义。
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论文作者:母蕙娟,张春天
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/18
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