四川省南充市中心医院 四川南充 637000
摘要：目的：通过对护理文书书写质量的调查，分析潜在的医疗纠纷。方法：采用对运行中病历和归档病历进行抽查，分析总结并针对发生的问题采取相应对策。结果：检查发现护理文书的缺陷和和问题中潜在的医疗纠纷，提高了护理人员对医疗文件重要性的认识。结论：通过对护理文书中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，采取相应改进措施，提高护理文书的书写质量，防范医疗纠纷的发生。
关键词：护理文书；书写缺陷；医疗纠纷
护理文书是指医务人员通过将体格检查、问诊、诊断、辅助检查以及护理等检查、治疗手段所获取到的患者症状信息、治疗信息进行整理归纳，并记录于病理书上的一种病症信息记录方式，同时护理文书还是护士在工作时患者症状信息的客观记录以及记录医嘱的一种手段，是对医疗行业进行质量控制、科研教育以及效益评估的一项关键工作，当发生医患纠纷时，护理文书还是判定医疗事故责任方的重要证据与依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源：
在本院2015年1月至2015年6月期间各临床科室所书写的护理文书当中随机选取200份，并对其书写质量进行评估。
1.2 评估方法：
依照我国卫生部2004年所制定发布的《医院病历书写规范》当中与护理文书书写相关要求对对所选取的200份护理文书书写质量进行评估，在护理文书书写质量评估中，以患者体温单、临时医嘱单、长期医嘱单以及病危患者护理记录单作为评估重点。
2 结果
2.1 护理文书中所在的书写问题
2.1.1 体温单：
在200份被检查的护理文书当中，共有32份体温单出现书写问题，其问题主要集中于以下几点：1.时间。患者的入院时间，医护人员未使用24小时制进行记录；2.基本信息。患者的出院、入院以及转院等记录漏写亦或是患者的体量、血压以及过敏药物的信息未填写或是在转页记录时为未将这些信息进行转抄。此外，医护人员在患者入院治疗后，未能依照”入院前三天，每天进行2次体温测量“的要求进行体温测量，亦或是对于37.5摄氏度或38.5摄氏度以上的患者未进行及时测量，且在对患者进行物理降温后，未能进行复测。这些问题都是体温单在检查中所暴漏出的书写问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.1.2 长期医嘱单与临时医嘱单：
在本次评价中，长期医嘱单以及临时医嘱单暴露出以下书写问题，分别是：
（1）临时医嘱单以及长期医嘱单都有较严重的姓名漏签情况，其原因大多为责任医师或护理人员在执行医嘱后，未在医嘱单上及时签名，而事后因为记忆遗忘的问题，导致相关人员无法证明医嘱是否已被执行，从而导致在发生医疗纠纷时，医嘱单无法提供有力的证据支持[2]；（2）医护人员在执行临时医嘱时，由于临时医嘱皮试时间和所用药物的静脉滴注时间之间存有一定差距，进而导致医护人员在签署临时医嘱单时，其记录时间多为回溯时间，而非实际静脉滴注时间，导致实际所用时间与临时医嘱上的时间存有一定误差；（3）有时临时医嘱单中有两种皮试医嘱，且皮试时间均为同一时间，那么医护人员在执行时往往会同时对患者进行两种药物的皮试测验，若患者对其中任一药物或全部药物均有过敏反应，那么医护人员将无法准确判断患者对哪一药物产生过敏，从而对接下来的治疗产生巨大的影响。
2.1.3 医务护理记录单：护理单常见的缺陷具体有以下几点：
2.1.3.1 医务护理人员的护理记录不够及时、全面，同时还存存在严重的漏记与补记情况。当患者的病情出现较大变化亦或需要进行特殊的身体检查、用药以及治疗时，其相关信息未能做到随做随记，而是在交接班时采用回溯记忆的方式记录信息，使得信息每班次才得以记录一次，导致记录信息与实际信息之间存有一定偏差；
2.1.3.2 护理记录的相关信息缺乏完整性与连续性，对于患者的动态病情发展以及治疗过程缺乏相应的记录。护理病历与其它病历的性质存有一定差异，其它种类的病历大多为医务人员对患者某一阶段病情发展与治疗信息的整理与记录，而护理单由于医务人员需要交接班的原因，所以其护理单的信息更新较快，往往一张护理单在同一天会有多个护理人员填写，因此其具有较强的动态性，一旦某一位护理人员未能完整记录病患信息，从而使得护理单出现断层、不连贯，那么下面接班的医务人员将无法及时、完整的去了解病人的病情发展状况，从而为接下来的护理工作造成阻碍。
2.1.3.3 护理单的记录缺乏客观性。部分医务人员在填写护理时，其能如实的将护理信息进行记录，大部分护理单的记录内容多为患者近期病情变化以及相关治疗信息，与医生所记录的病历内容存在较大的相似度，而对于其护理的过程、行为等信息却未进行任何记录，导致护理单所记录的内容缺乏实际性与客观性。
2.1.3.4 缺少对患者所用护理措施与方法的记录。部分医务护理人员只对患者当前出现的症状以及医嘱执行情况进行简单的记录，而对于所采取的护理措施、过程等信息缺乏相应记录。
2.1.3.5 护理记录的字迹存在潦草与随意涂改的情况。部分护士为了提高护理记录的书写速度，导致护理单的字迹非常潦草，从而增大了书写错误率，因此这部分护士为了节省时间而在原内容的基础上随意涂改，使得护理单整体缺乏完整性与整洁性。而一些护士为了内容的完整性与整洁性而让其他护士代为书写，甚至于代签姓名。
3 解决措施
对于此类现象，可以通过加强医院管理力度，合理安排护理工作等方式提高医院整体护理质量。护理质量与医院的管理水平有着直接联系，甚至在一定程度上与患者的生命安全有着直接联系，所以为了保证患者的生命安全以及提高管理质量，需加强对医院护理工作的管理，严格落实相关管理制度的实施，尤其是与医患纠纷存有联系的护理文书，更需加强相关管理，以下为护理文书的相关改进意见：
3.1 加强护理人员的法律观念：
医院需以患者为核心，以护理质量为重心，加强医务护理人员相关法律法规的学习，增强其法制观念与意识，使其认识到护理文书书写质量的重要性，从而提高护理文书的书写质量[3]。
3.2 加强护士个人素质以及责任心的培养：
通过加强医护人员个人素质的培养，从而提高其职业道德水平，使其具有良好的职业操守以及责任感，责任感以及职业操守的培养会使护理人员工作更加仔细，同时能够与病人及时沟通，最终达到提高护理质量的目的。
3.3 建立完善的护理文书检查制度：
通过建立完善的护理文书检查制度，以此提高护理人员的责任感以及约束力，对于护理文书书写出现错误的护士，需依据制度给与其相应的惩罚，如：第一次犯错的给予口头警告；第二次出现的给予通报批评；对于屡犯不止的可视情况给予罚款，甚至解聘处理。从而以制度来约束护理人员的工作，从而提高护理文书的书写质量。
参考文献：
[1]吉素清，张社教.护理文书书写中潜在的医疗纠纷[J].齐鲁护理杂志.2011，7（5）：399-400
[2]段凤霞，付新红，马会芹.论护理文书书写中潜在的医疗纠纷[J].哈尔滨医药.2003，23（5）：23
[3]张容枝.护理文书书写中常见问题分析[J].临床肺科杂志.2012，17（1）：190-191
论文作者:尹欢
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/27
标签：医嘱论文; 文书论文; 患者论文; 医疗纠纷论文; 信息论文; 质量论文; 护理人员论文; 《健康世界》2015年15期论文;