（云南省普洱市人民医院普外心胸外科 云南 普洱 665000）
【摘要】 目的：探讨Stanford B型主动脉夹层（AD）腔内覆膜支架置入介入治疗的疗效及安全性。 方法：分析我院2011年1月至2015年1月施行的血管支架植入介入治疗Stanford B型主动脉夹层18例的临床资料。结果：18例Stanford B型主动脉夹层腔内覆膜支架置入全部治疗成功，支架均无移位、狭窄等严重并发症发生。术后随诊( 3 ～ 36) 个月，18 例患者均存活，CT示夹层破口封闭。结论：Stanford B型主动脉夹层腔内覆膜支架植入具有成功率高,并发症及死亡率低等特点,值得临床推广。
【关键词】主动脉夹层（AD）；Stanford B型；腔内覆膜支架置入介入治疗
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）18-0207-03
主动脉夹层(Aortic DissectionAD) 也称主动脉夹层动脉瘤，是指血管内循环中的血液通过血管内膜渗入主动脉壁中层, 形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症, 是一种具有极大危险性的疾病。临床越来越常见，其发病急、死亡率高，是具有灾难性后果的一种临床急症。有研究表明,若不及时诊治，未经治疗的AD患者,发病的第1个24h内每小时死亡率约1%，1周内死亡率约50%，2周内死亡率约70%，1年内死亡率约90%[1]。而其中Stanford B型主动脉夹层动脉瘤是内膜破口近心端位于降主动脉、夹层累及降主动脉甚至髂股动脉的主动脉夹层动脉瘤，其急性期死亡率约70%[2]。传统的治疗方法包括采用外科手术(胸主动脉重建术)和控制血压等，但是治疗方法效果有限。近年来应用腔内覆膜支架置入术治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤技术日趋成熟[3]。我科自2011年1月至2015 年1月通过腔内覆膜支架植入治疗Stanford B型主动脉夹层18例，取得了满意的效果，现报告如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料
2011年1月至2015 年1月采用覆膜血管支架植入介入疗法治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤 18例，有男性患者10例，女性患者8例，年龄36-68岁,平均年龄52岁。18例临床表现均以突发胸部、胸背部、腰腹部疼痛为首发症状,自发病到治疗间隔最长6个月,最短15d,平均1个月。术前患者伴有高血压的11例、糖尿病4例、冠心病3例；术前均行彩色超声、多层螺旋CT或磁共振成像和数字减影动脉造影术(DSA)证实，18例AD均为Stanford B型主动脉夹层动脉瘤，均是夹层累及降主动脉甚至髂股动脉的主动脉夹层动脉瘤。其中18例患者主动脉夹层入口距左锁骨下动脉开口＞2cm，均在主动脉降段中上部，都有介入手术适应症。
1.2 术前准备
患者安置于监护病房，绝对卧床休息，对患者的意识、血压、尿量、心率以及中心静脉压等血液动力学指标进行严密监控。治疗的核心是缓解疼痛、降低血压，减小主动脉壁所受到的压力。减小血压的波动范围，降低脉压差及减小左心室搏动性张力。患者的剧烈胸痛可加重高血压并造成心动过速，故迅速使之缓解，于静脉内缓慢注射吗啡5mg，必要时可给予冬眠疗法治疗。急性期β受体阻滞剂适合于血压轻度增高者。对于血压重度升高者则需静脉联合应用β受体阻滞剂与硝普钠以控制血压及降低心率，将收缩压控制在100～120mmHg，心率降至60～80次/min。同时还可联合应用钙通道阻滞剂及维拉帕米等兼具血管扩张及负性肌力的药物。完善常规检查：胸部X 线摄片、心电图、肺功能、肝功能等检查,全面评估患者的脏器功能。并做好传统开胸手术准备。
1.3 手术方法
患者均在DSA 室，在数字减影机监视下进行手术，患者平卧治疗床，透视的角度采用左前斜位45°～60°之间，18例患者均使用静脉全身麻醉，气管插管，呼吸机辅助呼吸。首先采用Seldingers 技术穿刺左侧桡动脉成功，置入5F桡动脉鞘，以超滑导丝引导5F头端带有刻度标记的猪尾导管自桡动脉鞘经左锁骨下动脉送至升主动脉；留置猪尾导管于左锁骨下动脉作为定位标志，明确夹层动脉瘤破口位置。游离一侧预选股总动脉（首选右侧以利于操作），选择覆膜支架直径比锚定区大10%～20%，保留猪尾导管并交换超硬导丝建立轨道，经股动脉置入支架。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆游离股动脉，并上下置橡胶阻断带，采用Seldinger 技术穿刺，置入6F 猪尾导管，沿主动脉腔上行并分段造影。确认该猪尾导管在血管真腔，再经猪尾导管置入长加硬导丝至升主动脉内。以1mg/kg静脉推注肝素达到全身肝素化后，自鞘管送入0.038 inch×260 cm超硬导丝并将其头端置于升主动脉内行胸主动脉造影，一般为左前斜位，当破口与左锁骨下动脉的距离大于2cm 时，有足够的瘤颈以锚定覆膜支架，覆膜支架的头端( 裸支架) 要超越左锁骨下动脉开口，必要时将左锁骨下动脉开口封闭。阻断股动脉，切开股动脉，将带膜支架导送器用肝素盐水排净空气后沿加硬导丝缓缓送入，直至支架标记超过破裂口，反复确认支架位置，固定内芯，回撤外鞘，带膜支架被缓缓释放并自动撑开，直至所有支架全部弹出。再经肱动脉猪尾管行DSA 造影，观察假腔是否显影。18例支架释放后，造影显示锁骨下动脉通畅，支架的位置、形态良好、破口已被完全封闭；夹层动脉瘤消失、无内漏；然后撤出输送器，用无创血管缝线缝合股动脉并逐层缝合切口，撤出桡动脉猪尾管压迫止血。术后给予全身肝素化并控制血压。
1.4 术后治疗
术后予以控制血压、预防感染、抗凝、支持对症治疗。多数患者早期胸部不适,考虑与支架在其血管内膜刺激压迫有关, 予对症治疗后逐渐好转,但要注意与冠脉缺血后心绞痛及血管破裂等鉴别。
2.结果
18例患者成功植入血管支架，术后造影及术后1周、术后3个月、1年行CT或CTA三维重建复查，支架无移位、无内漏、变形、瘤体无增大，且假腔明显缩小,伴有血栓形成,真腔扩大。2例患者1月内有左上肢较右侧稍凉,桡动脉搏动减弱,但运动无受限，后逐渐改善、恢复。患者无截瘫及腹腔脏器继发缺血等并发症。
3.讨论
国内临床发现早期动脉夹层、动脉瘤破裂多见于青壮年先天性发育不良如马凡氏综合症等，但近年来随着社会的发展，动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病等疾病在社会普遍高发后，主动脉夹层(ao rtic dissection, AD)作为其重要的并发症，在临床上愈发多见。
目前AD的传统治疗虽已取得很大进展，但围手术期并发症发生率和死亡率仍很高，对重要脏器心肾脑等器官影响较大，且AD患者多为高龄，有高血压、心肺功能不全等基础病，对手术耐受力差。近年来随着微创心血管外科的发展，介入技术的进展和器材的完善，腔内覆膜支架植入介入疗法在治疗AD尤其是其中的Stanford B型主动脉夹层动脉瘤中取得了令人满意的临床疗效。它具有出血少、创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少等优势，在短期内获得了迅速发展，得到广泛的认可。目前文献中多以Nienaber[2]等提出的手术指征为原则选择病例：即①近端破裂口与左锁骨下动脉开口距离>10～15mm；②主动脉夹层动脉瘤最大直径>55mm；③存在持续开放的原始内膜破裂口；④存在假腔进行性扩张趋势；⑤反复发作性疼痛；⑥至少一侧肾动脉及肠系膜上动脉由真腔供血；⑦至少一侧髂股动脉没有夹层分离，且该侧动脉无严重狭窄或扭曲等。1998年腔内隔绝术（endovasccular graft exclusion，EVGE）的应用[4]，使瘤腔与主动脉内高速高压血流隔绝，从而避免血管的破裂。这一技术安全性高、创伤性小、并发症少，使死亡率大幅度降低。以覆膜支架隔绝主动脉夹层动脉瘤的真假腔，可以封闭主动脉腔内的破裂口，促使真腔管径恢复正常，改善远端缺血症状。而且由于假腔内压力持续下降，避免了主动脉瘤破裂的危险。
一般在主动脉夹层急性期,血流动力学状态不稳定、裂口创面新鲜、动脉壁充血水肿,不宜行支架植入术。因此Stanford B型主动脉夹层通常情况下需要稳定治疗2～3周后行介入手术,但对于持续进展并且可能危及生命或者导致腹腔脏器缺血者仍需急诊介入手术治疗。术前治疗的首要原则就是止痛及降压,两者互相影响。一般而言,对于破口位置距左锁骨下动脉开口>15mm 的患者,可行血管支架治疗。因为选择血管支架的直径通常为动脉瘤瘤颈直径的1.15-1.25倍。本文中18例患者均一次性手术成功支持Nienaber的手术适应症。而且对患者随访，术后1 周及术后3月、12个月复查CT或CTA三维重建，以了解是否有支架移位、变形、折断、内漏、血管扩张等表现来观察疗效。
总之,腔内覆膜支架植入介入治疗Stanford B型主动脉夹层是一种有效、适应证较广、损伤小的治疗方式［5］。加强围术期的治疗对于增加手术机会, 提高手术成功率及手术效果有积极的意义，且术后病人生活质量提高，症状缓解。比传统外科手术治疗创伤小，严重并发症少，恢复快，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1] Mesz aros I,Morocz J, Szl avi J,et al. Epidemiology and cl inico pathology f or aort ic dissect ion [J]. Chest, 2000,117(5):1271-1278.
[2] Nienaber CA,Fattori R,Lund G,et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement [J].N Engl J Med,1999,340(20):1539～1545.
[3] 盖鲁粤，郭伟，张国华等Talent人造血管支架治疗慢性胸主动脉Ｂ型夹层一 中国介入心脏病学杂志 2000年11月第8卷第4期 Chin J Intervent Cardiol,November 2000,vol 18,4:176.
[4] 朱晓东，张宝仁. 心脏外科学［M］. 北京: 人民卫生出版社，2007: 1077 － 1087.
[5] 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的进展［J］.中华普通外科杂志，2002，17(1).
论文作者:张航,师尚泽,杨海慧,袁晓,李轰,杨文红,张俊峰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/15
标签：主动脉论文; 夹层论文; 支架论文; 动脉论文; 动脉瘤论文; 患者论文; 血管论文; 《医药前沿》2015年第18期供稿论文;