钱涛 李明宏 周松阳（通讯作者）
（江苏省中西医结合医院<南京中医药大学附属中西医结合医院> 江苏 南京 210028）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜微创保胆取石术中发现壁间结石的处理技巧。方法：回顾性分析我院自2014年4月至2015年2月施行的腹腔镜微创保胆取石术117例，术中发现合并壁间结石15例（共69处壁间结石）的临床资料。结果：15例合并有壁间结石的患者（共69处壁间结石），通过活检钳、微型电凝钩等器械处理壁间结石表面的胆囊粘膜后，将壁间结石取出。术后通过门诊随访1～11个月，均复查B超，未见结石复发。结论：硬质胆囊镜在胆囊壁间结石的处理中有着独特的优势，可以提高保胆手术的成功率，并减少结石的复发。
【关键词】 保胆；取石；壁间结石
【中图分类号】R657.42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0156-02
胆囊结石是普外科的常见疾病之一，近年来，胆囊结石的发病率有升高的趋势。自1882年德国医生Langenbuch医生发明了胆囊切除术以来，此术式很快风靡全球[1]。特别是腹腔镜胆囊切除术广泛应用于临床后，腹腔镜胆囊切除术已经成为了临床上治疗胆囊结石的“金标准”。但是近年来，随着医学科学的发展，人们对于胆囊功能的认识有了进一步的提高，要求保留胆囊功能的意识越来越强。随着腹腔镜及内镜技术的发展和器械的改进，保胆手术的技术难关被逐渐克服，其价值被越来越多的临床医师所认识并开始愿意尝试[2]。腹腔镜微创保胆取石术的关键是取尽结石，而确保结石取出的彻底性，取决于对术中能否发现胆囊壁间结石及能否正确有效的处理[3]。我院自2014年4月至2015年2月施行的腹腔镜微创保胆取石术117例，术中发现合并壁间结石15例（共69处壁间结石），现将我们在处理胆囊壁间结石中的一些体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
117例行微创保胆取石术中发现合并有壁间结石的患者15例，合并壁间结石的患者占12.8%，其中男性4例，女性11例；年龄34～77岁，平均50.87岁，每例患者发现的壁间结石数量在1～12处，共69处，平均4.6处。
1.2 手术器械
CHiAO（桥牌）一体化单通道或三通道硬质胆囊内镜，配套的吸附箱、活检钳、微型电凝棒及微型电凝钩等；德国STORZ高清腹腔镜系统。
1.3 手术方法
气管插管全麻，患者取仰卧位，头高30°，经脐上缘穿刺建立气腹后置入5mm Trocar，腹腔镜探查腹腔，观察胆囊外观及其周围有无严重粘连，在腹腔镜监视下选取右肋下最接近胆囊底部的小切口（一般小于2cm），依次切开腹壁各层，保留腹膜层完整以利保持气腹，10mmTrocar穿刺腹膜，置入分离钳抓取胆囊底部并提出腹壁切口，以电刀切开胆囊底部，吸取胆汁送细菌培养，硬质胆囊镜连接进水及负压吸引，头端放置专用吸附箱，网篮取尽胆囊腔内结石后，用吸附箱边缘由胆囊底部向胆囊颈部轻轻地推扫胆囊粘膜，将其表面吸附的附壁结石、稠厚胆汁及絮状物推离胆囊粘膜后吸尽。关闭吸引，持续进水，使胆囊充盈并保持一定的张力，胆囊镜由胆囊颈部顺时针螺旋式后退，后退过程中用胆囊镜头端的吸附箱轻压胆囊壁，使胆囊粘膜皱襞展开，以利胆囊壁间结石的发现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发现壁间结石后，如果结石表面完全覆盖有粘膜，可用微型电凝钩钩开其表面的粘膜，再通过吸附箱的推挤或活检钳的钳取清除结石；如果壁间结石位于罗阿氏窦有明显的凹陷，则先用活检钳深入其中后张开钳嘴扩张罗阿氏窦开口，再钳取或吸出结石。粘膜出血处，一般可通过压迫或电凝（功率为10w）等办法完成止血。观察胆囊管开口源源不断有胆汁喷入胆囊，撤出胆囊镜，3-0薇乔线锁边缝合关闭胆囊底部切口。重新建气腹，观察腹腔有无液体残留及胆囊床有无撕裂。间断分层缝合腹壁切口。
1.4 结果
15例发现壁间结石的患者的手术时间为40～140分钟，平均71.33分钟，均通过以上的手术方法顺利取出了壁间结石，术中未发生胆囊穿孔、不可控制的胆囊出血、胆囊床撕裂等需要改行胆囊切除的情况，术后未发生胆漏、胆总管继发结石、腹腔感染等并发症。术后通过门诊随访1～11个月，均复查B超，未见有结石复发的发生。
2.讨论
在有条件的胆囊结石患者中运用微创保胆取石术可以明显提高患者的生活质量，这一结论已为许多的临床研究所证实[4-7]。2007年裘法祖院士面对滥切胆囊，呼吁：重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在[8]。
早期胆囊切开取石术由于缺少内镜系统的支持而导致的高结石残留率造成了胆囊切开取石术后高复发率的假象，所以结石复发率目前任然是微创保胆取石术的争议焦点。但是在内镜技术发达的今天，微创保胆取石术后结石的复发率已经降到了可以接受的程度，张宝善[9]等对1008例内镜保胆取石术患者随访1～17年，结石复发率为2.4%～10%；徐立友等[10]对475例内镜保胆取石术后随访1～5年，只有5例复发。所以，我们临床医生是可以通过合适病例的选择及精细手术操作来使结石的复发率降到最低，而壁间结石的辨别及去除是这一环节中重要的一部分。
本组15例合并有壁间结石的患者中，在术前B超中无一例提示壁间结石，所以目前壁间结石的发现完全依赖术中胆囊镜的仔细检查。壁间结石的主要表现：薄层粘膜下蓝色或黑色的结石影；罗阿氏窦开口有少量胆汁象黄色飘带一样溢出。对于胆囊粘膜明显增厚的患者，上述壁间结石表现的发现有一定的困难，需要适当加大胆囊镜头端吸附箱压迫胆囊壁的力度以推开胆囊皱襞，拉伸胆囊粘膜，以防壁间结石的遗漏，同时要避免暴力推压胆囊壁，防止胆囊穿孔及胆囊床的撕裂。
目前关于微创保胆取石术的文章中，相当一部分作者是采用的纤维胆道镜来完成手术的[2,3,7,11]。在实际操作中，我们发现硬质胆囊镜相比较于软质胆道镜对于壁间结石的处理有着巨大的优势：硬质胆囊镜的指向性及稳定性明显优于软质胆道镜，有着明显的操作优势，壁间结石往往较小，稳定的操作可以减少钳取壁间结石时胆囊粘膜的损伤及粘膜出血；胆囊粘膜在钳取壁间结石后往往会有出血，对于一些小的出血点可以通过吸附箱的压迫来止血，从而减少电凝对于胆囊粘膜的损伤；硬质胆囊镜可以利用放置于头端的吸附箱方便地对胆囊粘膜进行推扫，清除吸附于粘膜表面的附壁结石、稠厚胆汁及絮状物，并推压拉伸胆囊粘膜皱襞，更加容易发现隐藏于粘膜下或罗阿氏窦内的壁间结石，避免遗漏。
笔者认为，我们在施行每一例保胆取石手术时，切忌不要仅仅满足于胆囊腔内成形结石的处理，更要仔细探查每一寸的胆囊粘膜，防止每一颗壁间结石的遗漏，因为壁间结石的清除可以消除结石对于胆囊的慢性刺激，使得胆囊收缩功能得到改善，从而达到保护胆囊并发挥其作用的目的。
【参考文献】
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论文作者:钱涛,李明宏,周松阳（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/9
标签：胆囊论文; 结石论文; 粘膜论文; 患者论文; 微创论文; 发现论文; 腹腔镜论文; 《医药前沿》2016年8月第23期论文;