梁新生1王枚2
新疆医科大学第五附属医院新疆 乌鲁木齐 830011
【摘要】
直肠脱垂是肛肠外科的常见病，治疗方式有很多种，但总体效果并不理想。通过近8年来采用PPH术加直肠周围硬化剂注射治疗直肠脱垂28例，随访2～4年未见复发，疗效满意。
【关键词】PPH；直肠脱垂；临床观察
【中图分类号】R57463
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12011102
1998年意大利学者Longo根据痔病的肛垫下移学说，首先报道了吻合器痔上粘膜环切术(PPH)这一治疗痔病的新技术［1］。国内自2000年也在各地相继开展此手术，且发展迅速。近年来，不少学者应用PPH术突破治疗痔病的界限，在非痔病的治疗方面做了一些尝试，取得一定的成效。笔者自2002年3月2010年3月采用PPH术加直肠周围硬化剂注射治疗直肠脱垂28例，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
11资料:本组28例，男16例，女12例；年龄25～68岁，平均46．5岁；病程10～38年，平均24年。全部28例均有不同程度的肛门松弛，括约肌收缩无力，常规状态下可容纳24指，排便或增加腹压时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度＞8 cm，圆柱形，表面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松弛，括约肌功能明显下降。排除慢传输型便秘、耻骨直肠肌综合征、盆底肌痉挛、肛管狭窄、内括约肌痉挛所致便秘［2］。
12手术方法
121PPH术: 术前准备术前3d 口服甲硝唑片400mg，2次/d，术前晚灌肠，口服20％甘露醇液250ml，术晨清洁灌肠。注意患者有无脱水，及时补液。连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，并臀部垫高。器械采用美国强生公司的痔切除吻合器(PPH33mm)，包括33mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(STl00)。将CAD33涂抹润滑油后，缓慢塞人肛门内，移去内栓，助手固定扩张器；根据直肠脱垂和直肠黏膜松弛的程度，设计荷包缝合的位置，轻中度脱垂一般在齿线上3～4cm处取单荷包，中重度脱垂在齿线上3、5cm或4、6cm处取双荷包，置入缝荷包专用旋转缝扎器(PA S33)，选好进针点。用20强生爱惜康带针线通过旋转PSA进行荷包缝合直肠粘膜l圈，一般46针，确保缝合完整，并严格掌握缝合深度应在粘膜及粘膜下层。在荷包缝合对侧挂一针牵引线；退出PSA，适当收紧荷包缝线食指伸入直肠了解荷包缝合的实际位置及紧收情况；将HCS33张开到最大限度后在其顶端涂少许石蜡油，经CAD33将吻合器头端伸入荷包缝线的上端，收紧缝线并打结。从HCS33的侧孔用STl00引出结扎线。在向外适当用力牵拉结扎线的同时，顺时针方向旋紧吻合器，直至显示红色指示针到安全区域底端。女性患者在吻合前常规检查阴道以防受损；打开保险装置瞬间完成击发，等待30s，逆时针方向松开吻合器并退出；检查吻合口有无出血，如有搏动性出血，用强生爱惜康30或40可吸收肠线局部作“8”字缝扎止血，观察5min，确认无出血点后，拆除CAD33，术毕，于肛内放置一橡胶引流管外裹凡士林纱布多层，局部压迫并直肠内引流以利排气排液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后常规给予抗生素和止血药，手术当天禁食，静脉补液；次日起开始进流质饮食5d；2d后拔引流管，即可排便，但早期排便忌用力，1个月后恢复正常生活。
122直肠周围间隙硬化剂注射术: 完成PPH手术后，患者换为右侧卧位，常规消毒，铺巾，用1‰新洁尔灭棉球或碘伏反复消毒直肠下段，75％酒精棉球消毒肛周皮肤。抽消痔灵硬化剂注射液15ml，用硬膜外穿刺包中的细长针头，用食指在直肠腔内引导，在距肛缘15cm 3、9点位处分别刺入6～7cm穿过提肛肌达双侧骨盆直肠窝、6点位刺入5～6cm穿过提肛肌达直肠后间隙，针尖紧贴直肠外侧壁仅有薄膜之隔，在穿过肛提肌有落空感时回抽无血行扇行注射，每个点位推药5mL，退针至坐骨直肠窝及肛门后深间隙时停止推药拔出针头，最好注射1个点位换1颗针头。
2结果
参照《中医病证诊断疗效标准》直肠脱垂的疗效标准［2］。28例病人中20例首次排便即无脱出，完全回缩。7例早期排便时少量脱出(＜25cm)，嘱患者多卧床，局部清洁，润肠通便，避免刺激，均于10d内相继恢复，排便时无脱出。1例重度脱垂患者，合并严重的智力障碍，不能配合，观察半年后仍见有约4cm全层脱出。术后随访2～4年，痊愈27例，占9643％，总有效率100％。术后有半数病人出现下坠感，均可耐受，无须处理，自行恢复；3例病人尿潴留，留置尿管，拔除尿管后恢复；全组无肛门失禁、大出血、肛周感染及肛管狭窄等。
3讨论
直肠脱垂是指直肠壁部分或全层向下移位,仅有直肠粘膜层下移时称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移时称完全脱垂。直肠脱垂与神经系统发育不良及局部解剖结构缺陷、盆底功能不全关系密切。直肠脱垂的肠攀内神经的形态结构改变所致的肠管运动障碍，可能是肠管脱垂的内在因素，而起支持固定和上提肠管的肌肉、韧带及筋膜等的松弛无力，可能是致病的外部条件。肠壁内神经丛的病理改变所致的肠壁平滑肌活动障碍，在肠管脱垂的发生和发展过程中可能起着不可忽视的作用。直肠粘膜脱垂的治疗十分棘手，外科手术治疗直肠脱垂的术式多达十余种，但因手术复杂、损伤较大、并发症较多、效果不肯定，因此，其临床应用一直受到局限［3］。为了选择一种安全、有效、简单、创伤小的治疗方法，
我们采用PPH术加直肠周围硬化剂注射治疗该疾病。PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛直肠黏膜．使直肠壁成为一个绷紧的界面。另一方面，吻合钉形成的无菌性炎症使直肠粘膜牢固的固定在直肠壁肌层，吻合口与周同组织成瘢痕粘连，可有效地增加直肠壁的强度和降低直肠壁的顺应性。消痔灵注射液的主要成分是五倍子和明矾，将药物注射于直肠周围间隙，即：两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙，通过药物对局部组织的收敛和广泛的无菌炎性反应，达到粘连和固定的目的，使直肠与直肠侧韧带和骶前筋膜粘连固定。此二重操作，相互补充，共同作用，加强了盆底直肠、肛管周围松弛的支持结构，肛管直肠再下移，病情自然痊愈。直肠脱垂的发病率近几年已有明显下降的趋势，这主要与人民群众生活水平的不断提高，引起直肠脱垂的诱发疾病得以及时治疗与控制有关。
参考文献
［1］秦亚东，李占无，王英，等．经腹直肠悬吊及加强盆底和消除陷凹治疗直肠脱垂23例报道［J］．中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5(1)：100101．
［2］韩喜，朱晓秋.综合治疗完全性直肠脱垂15例临床观察［J］．结直肠肛门外科,2011,17(6):389390
［3］韩飞，李鹏.直肠脱垂56例诊治体会［J］．中国医师进修杂志，2012，12（1）:1213
论文作者:梁新生1王枚2
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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