益阳市第一中医医院 湖南益阳 413112
【摘 要】目的 研究微创经皮椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床治疗效果。方法 回访我院应用微创经皮椎弓根螺钉内固定术联合伤椎置钉治疗的32例患者，对手术时间、出血量、手术前后伤椎前缘高度、后凸Cobb角等观察指标进行统计学分析。结果 术后伤椎前缘高度、后凸Cobb角以及矢状面指数较术前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 微创经皮椎弓根联合伤椎置钉治疗胸腰段疗效确切，创伤小，适合临床推广。
【关键词】微创经皮椎弓根螺钉；胸腰椎骨折；伤椎
胸腰椎骨折的传统开放式手术创伤大，出血多，且术者需对患者椎旁肌肉进行广泛和仔细剥离，术后易产生持续性腰痛、腰间异常感觉等并发症，影响患者的日常工作和生活【1】。随着微创手术问世以来，临床就一直探讨将其用于脊髓骨折的治疗，并逐步完善，如今微创经皮椎弓根螺钉跨伤椎内固定术已成为治疗胸腰椎骨折的重要手段。2015年1月-2016年1月，对我院32例T11-L2单节段椎体骨折患者行微创经皮椎弓根螺钉联合伤椎置钉内固定术治疗，现将实验结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 32例患者中男21例，女11例，年龄18-58岁，平均年龄（39.29±11.87）岁，骨折原因：高空坠落伤9例，摔伤15例，车祸撞击伤5例，重物砸伤3例。骨折部位T115例，T1212例，L110例，L25例。AO骨折分类：A1型26例，A3型6例。术前患者三维CT显示双侧椎弓根均完整，并行胸腰椎或腰椎正侧位X线、CT平扫和三维重建，全面了解骨折椎体的数量、脊髓受压情况等。
1.2病理选择 纳入标准：明确脊柱外伤史，影像学检查提示胸腰椎的单节段骨折但无脊髓神经受压的症状和体征，无椎管减压和椎体骨折及移位。排除标准：①代谢性骨病合并骨质疏松患者；②严重的颅内疾病及内脏损伤；③病理性骨折患者；④受伤至手术间隔时间太长，超过两周。
1.3手术方法 患者腰背部处过伸位，俯卧于手术床。对患者胸腰段患椎部适当向腹侧加压有利于伤椎的复位。待患椎复位后，可用C臂机定位并用克氏针体外标记出伤椎上下椎弓根的体表投影，方便椎钉植入。于患者伤椎上方的椎体双侧所标记的位置各作一纵行切口，长约1.5cm，缓慢切开已标记切口，钝性分离暴露关节突。通过C臂正位透视引导，将两根穿刺针置于伤椎上方椎体椎弓根投影的左右缘（左侧9、10点钟方向，右侧2、3点钟方向），平行椎体上终板且倾斜10。-15。向内进针穿刺，术者在透视下确认置入长度，一般以刺入椎弓内2cm为宜。然后从侧位片确认穿刺针是否与上终板平行，如处于平行状态便继续穿刺至椎体后缘前方1cm处，缓慢拔出穿刺针内芯，置入导丝并取出穿刺针套管。通过导丝可将椎弓根螺钉拧入椎体，然后C臂机透视确认其固定位置是否良好。术者可根据此方法安置伤椎下方椎体及椎弓根螺钉。从椎弓根上方置入固定棒，穿过肌层后固定于椎弓根螺钉尾槽处，拧紧固定螺帽，最后缝合伤口。
1.4术后处理 抗感染处理；3天后训练患者腰背部肌，恢复良好者可佩戴假肢训练；4-7周后可出院；11-20个月可取患者内固定装置。
1.5 统计学处理
所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（），计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
术中出血量40-120ml，平均出血量（68.53±21.49）ml，住院天数6-10天，平均时间（8.62±1.12）d。32例均获得随访，随访后伤椎前缘高度，Cobb角以及矢状面指数与术前差异具有统计学差异（P＜0.05），详见表1。
3讨论
胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，其中约有一半发生于胸腰段（T11-L2），由相对固定的胸椎到活动较大的腰椎，此转换区域较其他节段易受损，主要原因可能是肋骨限制减少、肢体活动的改变 和椎间盘变性等。传统开放式手术对患者椎旁剥离大，出血多，严重影响生活和工作。随着微创技术的逐渐成熟，2001年首次对微创经皮椎弓根螺钉治疗胸腰骨折详细报道，随后进行了大量的临床应用。目前的微创经皮椎弓根螺钉内固定术主要利用对上下椎体的撑开以及纤维环的牵拉和韧带加压来达到复位的目的。但该复位为间接复位，主要通过组织传导进行复位，故矫正的效果并不明显【2】。为了提升复位效果，有学者【3】开始附加伤椎置钉治疗胸腰椎骨折。
附加伤椎置钉的优势有：①伤椎置钉内固定使固定平面形成三面效应且生物力学强度增加，较传统跨伤椎置钉稳定性增强；②固定棒的固定与加压作用可恢复椎前柱的高度，并改善畸形。杜心如【4】曾在标本上模拟椎弓根内固定操作，发现应用伤椎置钉可复位椎管内的骨折块，缩短爆裂椎弓根间距，并逐渐恢复正常；③保护椎间盘，避免跨伤椎内固定对椎间盘牵拉作用太强，使之过度撑开，从而有利于患椎的高度和终板恢复；④防止内固定装置的应力集中，降低患椎的应力负荷，减少复位界面的松动和退钉的发生。手术注意事项：①麻醉后及时体位复位，轴向牵引以撑开伤椎前柱；②螺钉植入避免穿过骨折线，可根据骨折程度选择椎弓根螺钉的长短，保证穿过椎弓根便可；③根据终板损伤的部位来决定置钉的方向，上终板的损伤，则进钉方向应朝向下终板，相反则朝向上终板，此方法可有效撑开伤椎，避免骨折块移位【5】；④置钉的过度旋转可影响原有的万向功能，降低手术效果；⑤两侧椎弓根同时置钉可有效减少C臂机使用频率，减少放射线的辐射量，避免患者及医师受过多辐射；⑤螺钉多保留2圈螺纹，以便拧紧固定棒时，产生有效的向前推力或术前稍弯曲固定棒，使之稍大于生理弧度弯曲也可产生良好效果。手术局限性：①微创经皮椎弓根螺钉联合伤椎置钉技术对术者解剖知识要求较高，且需要熟练的手术操作基础【6】；②术中使用的螺钉为中空螺钉，制造要求较高，较普通螺钉价格更高，如再联合伤椎置钉，则手术成本大幅提升，给患者加重治疗的经济负担；③手术时间延长，增加术中不确定因素。本研究中术后伤椎前缘高度，后凸Cobb角和矢状面指数较术前改善明显，差异具有统计学差异（P＜0.05）。
综上，微创经皮椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰段骨折疗效明显，可有效改善患者伤椎前缘高度、后凸畸形等方面，并且出血少，创伤小，患者接受度高，适合在临床推广。
参考文献：
[1]史航，朱裕成，马军.微创经皮椎弓根钉内固定联合伤椎椎体植骨治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，05：513-514.
[2]黄鹏博，王奇才.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].医药论坛杂志，2015，01：87-88+91.
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[5]唐康，张文志，段丽群，李旭，贺瑞，张锋.微创经皮椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰段脊椎骨折[J].临床骨科杂志，2014，03：253-257.
[6]李立钧，杨明杰，潘杰.后路经皮椎弓根螺钉联合微创前路椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节外科，2012，02：126-130.
论文作者:蔡卓
论文发表刊物:《航空军医》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/16
标签：螺钉论文; 腰椎论文; 患者论文; 微创论文; 手术论文; 椎体论文; 统计学论文; 《航空军医》2017年第7期论文;