湖南省职业病防治院 湖南长沙 410007
摘要：目的 对四种不同手术方式治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效进行探索 方法 选取我院从2009年3月到2014年3月椎动脉型颈椎病患者60例，男 37例，女23例；年龄 40~ 65岁，平均54岁。临床症状表现有眩晕、旋颈试验阳性或猝倒、恶心、呕吐患者40例；视力、记忆力减退患者10列，伴有脊髓症状患者10例。所有患者术前均行核磁共振成像（MRI）、核磁共振血管成像（MRA）和CT检查椎动脉受累的影像学表现。根据不同病因、临床表现及椎动脉受累的影像横突孔切开椎动学特点选用了不同的手术方式进行治疗，其中钩椎关节切除减压术21例，脉减压术9例，钩椎关节切除及横突孔切开椎动脉减压术12例，钩椎关节切除及椎间孔扩大术18例。结果 58例手术均顺利完成，临床效果满意，无复发术中2例误伤椎动脉，分别进行缝扎压迫止血，术后未出现明显的脑缺血症状。结论 椎动脉型颈椎病手术治疗具有一定的难度与风险，技能要求较高，要根据患者的具体情况选择合适的的手术方式。
关键词：椎动脉；颈椎病；外科手术
椎动脉型颈椎病（Cervical spondylosis of vertebral artery type CSA）是因各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，以致血管狭窄、折曲而造成以椎-基底动脉供血不全所致。其中手术治疗椎动脉型颈椎病日益成为目前流行的方式，对椎动脉进行手术减压成为治疗椎动脉型颈椎病最为可靠的方式之一。为了加深对本病的进一步认识，现选取我院自2009年3月-2014年3月采用的四种不同手术方法治疗椎动脉型颈椎病患者60例，进行回顾性分析与总结。
资料与方法
1、临床资料
1.1一般资料
本次回顾性分析患者60例，由诊断标准[4]均为椎动脉型颈椎病。男 37例，女23例；年龄在40~ 65岁，平均54岁。病程最短5个月，最长5年。患者临床症状表现眩晕、旋颈试验阳性、猝倒和恶心40例；视力、记忆力减退10列，伴有脊髓症状10例。所有患者均是首次接受外科手术治疗椎动脉型颈椎病。
1.2 影像学检查
1.2.1 MRI检查：患者行颈椎矢状、冠状，横切面MRI扫描，在颈椎矢状位上可直接观察到颈椎失稳4例，横突孔变窄和钩椎关节增生30例，26例轴位椎动脉流空未显示。
1.2.2 MRA检查：患者在行普通MRI检查的同时行相位对比技术行椎动脉MRA检查。结果显示，无椎动脉受压、迂曲患者3例；25例患者椎动脉单侧或双侧受压；其中32例患者进行电影动态不同方向观察展示椎动脉各段情况，并留存正、斜、侧位MRI影像全方位观察椎动脉受累情况。
1.2.3 CT检查：患者行西门子公司生产的颈椎螺旋CT检查，结果显示：横突孔原发性狭窄6例，横突孔继发性狭窄54例。
2.手术治疗
有相关学者报道了有关横突孔切开，钩椎关节切除，颈椎椎体次全切除术治疗椎动脉型颈椎病的方法[1]。充分参照前人的经验，根据患者临床表现和影像学显示特点，收集了进行4种外科手术治疗的临床病例资料。
2.1 钩椎关节切除减压术：钩椎关节是一滑膜关节，钩椎关节骨赘形成后可影响到椎间孔孔径，椎管管径和横突孔，椎动脉受压导致椎动脉型颈椎病。患者因为钩椎关节横向增生而使椎动脉狭窄，接受钩椎关节切除减压治疗的患者例21例。①显露：颈前右侧做横切口，剥离颈长肌并向外牵开，常规显露至椎前，切除手术节段椎体上下相邻的椎间盘组织以显露上下终板及双侧钩椎关节。②减压：确认双侧钩突的内侧缘，再沿同侧钩突后缘连线的中间部分行椎体次全切除。
2.2 横突孔切开椎动脉减压术：经血管造影证实为横突孔狭窄变形患者9例，行横突孔切开减压术，经颈前入路，在显露横突孔后，用薄型神经剥离子游离孔的上下缘将椎动、静脉自前壁分离，在剥离子的保护下用尖嘴咬骨钳和小刮匙去除前壁，然后咬除部分外侧壁，扩大孔的横径，一般打开狭窄平面2～3个横突孔，如发现狭窄部位结缔组织增厚形成纤维束带，仔细剥离后，用尖刀纵行切除。本组患者的手术顺利完成，没有出现严重并发症。
2.3钩椎关节切除及椎间孔扩大术：在影像学CT扫描下发现12例患者钩椎关节增生挤压椎动脉与神经根及椎骨突入椎间孔。需做钩椎关节切除联合椎间孔扩大术。手术过程，先于病变间隙用环钻切除部分椎体及间盘，形成一骨洞，然后向外侧后分离并牵拉椎动脉，再将增生的钩椎关节完全切除。这样一来，不仅来自内侧对椎动脉的压迫被解除了，而且又扩大了椎间孔以至于对脊髓神经的压迫得到缓解。其中7例患者为单个钩椎关节切除及椎间孔扩大术；另外4例患者为双侧钩椎关节切除及椎间孔扩大术。
2.4 钩椎关节切除及横突孔切开椎动脉减压术[2]：手术首先要切开横突孔然后向外牵开椎动脉，在横突孔切开减压基础上再切除增生部分的钩椎关节，先咬除外侧增生部分，再咬除钩突，然后用刮匙清理并修整切骨面和动脉表面增厚的纤维束带。7例均切除2个横突孔及1个钩椎关节，11例切除1个横突孔和1个钩椎关节。
结果
所有椎动脉型颈椎病患者手术均顺利完成，并且没有出现相关严重的并发症，全部病例随访时间半年到2年内，头晕症状完全消失，无一例再发生猝倒。以Nagashima提出的疗效评定为标准，优34（56.70%）例，良16（26.70%）例，可8（13.30%）例，差2（3.30%）例，症状及体征加重者无，优良率占83.40%，具体各手术的疗效情况如表一所示。
讨论
椎动脉型颈椎病是以退行性变为主，临床表现以眩晕为主，其发病机制复杂，目前尚不完全明了，病因可能包括两个方面：一是椎动脉的直接受压，二是椎动脉丛受刺激而引起动脉管壁的痉挛。
对于椎动脉型颈椎病颈性眩晕的手术治疗国内外报道甚少，且存在一定的分歧[3]。四种不同手术的适应证：（1）钩椎关节切除减压术：钩椎关节在解剖学上是一滑膜关节，其囊壁内分布有丰富的有髓及无髓神经纤维束。患者经CT、MRI、MRA和X线正位片检查为单纯钩椎关节横向增生压迫椎动脉适合使用此外科手术治疗。（2）横突孔切开椎动脉减压术：临床上患者经MRI、MRA和CT检查后证实是单纯性横突孔明显的狭窄，横突孔大小正常，或者动脉壁外有增厚的软组织压迫或牵拉椎动脉适合用此外科手术治疗。手术过程中，椎动脉受压部位增厚的纤维束带应一并剥离切。（3）钩椎关节切除及椎间孔扩大术：适用于CT、MRI、MRA证实钩关节增生、椎间孔狭小各种因素压迫椎动脉使其迂曲、狭窄的患者，通过椎管扩大减压，椎管壁对颈髓的压迫及对后纵韧带和硬膜囊上交感神经纤维的刺激可以得到缓解，从而达到去除导致眩晕诱因的目的。（4）钩椎关节切除及横突孔切开椎动脉减压术：适用于因钩椎关节肥大、骨赘突入至骨性横突孔和造影显示椎动脉明显受挤压并向外侧移位患者，此手术难度大。无论对于椎动脉型颈椎病何种外科手术治疗，对颈前路术中安全区解剖标志的熟悉掌握是十分重要的[4]。
参考文献：
[1]潘文清.颈椎病临床分型的研究进展[J]，烟台医学资料1982.3（3）：31
[2]卢旭华，陈德玉，赵定麟.脊柱结核的外科治疗现状及进展.颈腰痛杂志，2004 25（5）：363一365
[3]林庆光，赵新建，冯宗权.颈性眩晕及其于术治疗机制[[J]中国脊柱脊髓杂志，1998，8（5）：249-251
[4]吴柯，张检湘，杨庆国，等.颈前路椎体次全于术减压范围及安全界限探讨.临床骨科杂志，2004，7（2）：145-147
论文作者:杨红波,张建武,唐磊斌
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/2/25
标签：动脉论文; 关节论文; 患者论文; 颈椎病论文; 手术论文; 狭窄论文; 颈椎论文; 《健康世界》2015年18期论文;