厦门大学附属福州市第二医院 福建省福州市 350007
【摘 要】目的：评价肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的疗效。方法：以2014年1月～2015年3月，医院收治的肱骨近端骨折患者作为研究对象，采用保守方法治疗31例纳入保守组，其中采用肱骨近端锁定加压钢板（Locking proxinmal humeral plate，LPHP）治疗29例纳入LPHP组，对比疗效与并发症发生情况。结果：随访12个月～24个月，平均（18±3）个月。末次随访，LPHP组、保守组疼痛评分高于治疗前，LPHP组、保守组功能、活动、解剖、合计评分高于治疗前，LPHP组高于保守组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；LPHP组发生切口感染1例、慢性肩周炎1例，保守组骨折愈合不良1例、慢性疼痛4例，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的疗效较好，更有助于肩关节功能特别是运动、解剖恢复，且不会增加并发症发生率风险。
【关键词】肱骨近端骨折；肱骨近端锁定加压钢板；临床疗效
骨折是临床最常见的创伤性疾病。肱骨近端骨折是常见骨折类型，约占全身骨折的4%～5%，老年人较多见，预计到2050年发病率将增长3-5倍[1]。肱骨近端骨折伤情多较复杂，约13%～33%可累及大结节，其中又有60%～85%为撕脱性骨折，处理难度大，后遗症、并发症发生率居高不下[2]。临床上对于粉碎性骨折多主要采用手术治疗，以获得更理想的内固定，但对于二、三部分骨折采用何种治疗方法尚无明确定论。有部分学者认为保守治疗可满足需要，特别是考虑到患者多为老年人，手术带来的创伤可能直接影响康复，使治疗得不偿失。近年来，肱骨近端锁定加压钢板（Locking proxinmal humeral plate，LPHP）；技术逐年成熟，得到广泛应用。本次研究试评价其治疗肱骨近端治疗疗效。
1资料及方法
1.1一般资料
以2014年1月～2015年3月，医院收治的肱骨近端骨折患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～90岁，性别不限；②肱骨近端2-4部分骨折，符合手术治疗标准；③新鲜、闭合性、软组织条件较好骨折；④未合并严重的骨质疏松性；⑤身体状况较好，可耐受手术。排除标准：①不符合纳入标准；②单纯Neer一部分骨折，保守治疗康复概率大；③儿童患者；④患肢感染；⑤多脏器病变，无法耐受手术；⑥合并原发先天性骨病等引起的病理性骨折；⑦多发骨折、创伤，合并肩胛骨、肱骨干、肱骨远端骨折；⑧合并主要神经、血管损伤。共纳入患者60例，其中男24例、女36例，年龄34～84岁、平均（54.1±13.2）岁。两部分骨折47例（外科颈31例、大结节10例、解剖颈6例），三部分骨折13例。治疗等待时间2h～4d、平均（3.2±1.5）d。其中采用保守方法治疗31例纳入保守组，其中采用LPHP治疗29例纳入LPHP组，两组患者年龄、性别等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 保守组
常规制动，三角巾保护，若有开放性损伤，清创，拍摄X线片，术前3%盐酸普鲁卡因臂丛神经阻滞麻醉。坐位或仰卧位，双侧牵引，远端助手帮助患者取被动抱肘上部屈曲位，另一名助手扶住上臂纵轴对抗牵引，术者处理骨折断端，伸拔牵引，近端上提下按推压结节，上举过顶，校正成角畸形，帮助断端互相嵌插。采用专用的固定装置，患肢屈肘90°于前，中立或后旋位，三角巾悬吊。X复查复位效果，可进行二次复位。冰敷消肿3日，给予活血化瘀药物，11-12日给予接骨、活血药物，1个月给予软坚散结、强筋健骨、补中益气药物。
1.2.2 LPHP组
术前准备与保守组基本相同，1%利多卡因臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，肩部垫针，略抬高手术区，或取沙滩椅位。采用三角肌-胸大肌入路，喙突向三角肌粗隆方向做一约15cm弧形切口，从头静脉外侧0.5cm处分开便分开部分三角肌纤维，肌间隙入路，暴露骨折断端。进入深部组织，清除骨折端血凝块、碎骨片。据术前影像学检查掌握的骨折与移位情况进行处理，如复位肩关节脱位。直视下牵引、内收、旋转、外展骨折远端并进行手法复位，尽可能恢复肱骨头盂肱关节完整圆滑与正常肱骨头后倾角。X线评价复位效果，多没克氏针临时固定，选择合适的长度的PHILOS，将钢板置于肱骨外侧，按标准操作固定，拔出克氏针。再次影像学检查，骨折远端及近端打入2-5枚锁定螺钉，同时处理肩袖损伤。透视检查骨折块与钢板位置满意度，冲洗刀口，清点器械，内置2条引流管，逐层缝合组织，前壁吊带悬吊患肢。术后也常规用药，给予消肿、活血、接骨药物，给予积极的系统功能训练。
1.3观察指标
治疗前、末次随访，以Nerr量表肩关节功能评分。并发症发生例。
1.4统计学处理
收集数据建立WPS xls数据表，以SPSS18.0软件进行数学统计，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验或非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用校正 检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 功能评分
随访12个月～24个月，平均（18±3）个月。末次随访，LPHP组、保守组疼痛评分高于治疗前，LPHP组、保守组功能、活动、解剖、合计评分高于治疗前，LPHP组高于保守组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
注：与治疗前相比，*P＜0.05；与LPHP组相比，△P＜0.05。
2.2 并发症
LPHP组发生切口感染1例、慢性肩周炎1例，保守组骨折愈合不良1例、慢性疼痛4例，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3讨论
肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节与肱骨近干骺短组成，各个部分相互之间存在密切的生物力学连续，一旦发生骨折，便极易出现多部分骨折，若出现股骨外科颈骨折，骨折端易失去血液供应，预后较差，易出现肱骨头缺陷坏死。故，多数医师认为应尽可能恢复正常的解剖结构，以恢复肱骨血液供应，主张手术治疗[3]。但也有医师认为手术治疗创伤较大，特别是对于老年患者，手术以继发软组织、神经血管损伤，创面大，恢复时间长，传统的钢板、螺钉内固定不牢靠，同时因术后自护能力不足，极易出现继发性损伤，手术治疗可能得不偿失。大量研究证实，多数保守治疗患者肩关节功能恢复优率可达到70%～80%，仅20%的患者才需考虑手术治疗（主要为四部分骨折）[4]。
但需注意的是，保守治疗固定时间长，骨折畸形愈合时间长，还易并发冻结肩等并发症，影响肩关节功能，及时复查非常必要。本次研究中，保守治疗患者末次随访患者各项功能均明显恢复，但部分患者未得到理想水平，且功能、活动、解剖、合计评分低于LPHP组，提示手术治疗更有助于肩关节功能。锁定钢板其具有成角稳定性好等优点，可对骨折块进行整体挤压，无需对钢板进行精确的塑形，特别是对于骨质疏松患者，可提供不同方向的锚合力、抗拔出力，预防愈合不良，内固定效果可靠。相较于传统的钢板、螺钉内固定，LPHP更符合Ko等提出的肱骨近端复杂骨折治疗的原则，软组织剥离较少，同期可修补肩袖，提供早期愈合愈合条件。一项体外力学研究证实，相较于T型钢板、交叉螺钉骨结合术、肱骨近端髓内钉，LPHP固定强度持续性好，丢失少，特别适用于骨质疏松患者，考虑到骨折患者多为中老年人，LPHP特别适用于复杂肱骨近端骨折治疗[5]。
综上所述：肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的疗效较好，更有助于肩关节功能特别是运动、解剖恢复，且不会增加并发症发生率风险。
参考文献：
[1]中华医学会骨科学分会.骨关节诊治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：2-4.
[2]王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京：人民卫生出版社，2004：482.
[3]樊嵘，冯彦华，王诗波，等.手术与非手术治疗老年肱骨近端复杂骨折疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（9）：1029-1031.
[4]冯彦华，王诗波，张伟伟，等.肱骨近端3、4部分骨折手术与非手术治疗疗效比较的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（14）：1260-1264.
[5]朱乃锋，陈云丰.肱骨近端骨折内固定物稳定性的生物力学分析[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（12）：1459-1462.
论文作者:何,文,郑,明,宋,卫,赵,梁
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/17
标签：肱骨论文; 近端论文; 保守论文; 钢板论文; 患者论文; 肩关节论文; 疗效论文; 《航空军医》2016年第6期论文;