李威华1张爱萍2
(1武功县中医医院陕西武功712200;2武功县人民医院陕西武功712200）
【摘要】目的:观察射频热凝靶点+臭氧靶点消融+选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:对56例腰椎间盘突出症患者经C型臂机影像引导下行射频热凝靶点+臭氧靶点注射+选择性神经根阻滞治疗。结果:56例患者分别于术前1d，术后3d、3月、6月进行VAS评分及术后3天、3月、6月采用Macnab标准进行疗效评价。结论:患者治疗后3天、3月、6月VAS值较治疗前1天明显降低(P＜001或P＜005)，治疗后3天、3月、6月总有效率分别为100％、95％、90％。结论：C型臂机影像引导下行射频热凝靶点+臭氧靶点注射+选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症是一种疗效确切，安全微创的方法。
【关键词】腰椎间盘突出症；射频；靶点；臭氧；神经根阻滞
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0091-01
腰椎间盘突出症（LDH）为临床常见病多发病，严重影响患者日常生活。现将我院2010年8月至2012年8月采用三联疗法（射频热凝靶点+臭氧靶点注射+选择性神经根阻滞）治疗腰椎间盘突出症56例，疗效显著，报告如下：
1资料与方法
11临床资料：治疗患者共56例，其中男31例，女25例，年龄20岁～65岁，平均年龄435岁，发病时间3月～6年，平均18年。其中L3/4椎间盘6例，L4/5椎间盘20例，L5/S1椎间盘21例，L4/5合并L5/S1椎间盘9例。所有病例均行CT或MRI确诊。
12纳入及排除标准：纳入标准：所有患者有腰痛及下肢放射痛症状和体征，均经常规严格保守治疗6周以上无明显好转，直腿抬高或直腿抬高加强试验阳性，腰痛及下肢放射痛症状明显，VAS评分≥6分，CT或MRI检查显示有一个或两个间隙的椎间盘突出，且硬脊膜或神经根受压。
排除标准:①腰椎间盘突出伴中、重度椎管及侧隐窝狭窄者及骨性狭窄者；②腰椎间盘突出巨大及游离型；③椎间盘突出伴腰椎峡部不连、椎体＞Ⅰ度；④后纵韧带及突出髓核严重钙化；⑤有椎间隙感染或椎间盘炎者；⑥伴有心肺肝等重要脏器功能障碍、出血性疾病、过敏性体质、腰椎肿瘤、结核、骨折者，强直性脊柱炎者。
13治疗方法：根据病史、查体及影像学检查等综合分析，确定责任椎间盘及靶点。患者取俯卧，腹下垫薄枕，常规消毒、铺巾，在C型臂X机引导下，采用患侧小关节内侧缘或安全三角入路到达椎间盘靶点（L3/4采用安全三角入路，L4/5及L5/S1椎间盘采用小关节内侧缘或安全三角入路，高髂骨患者L5/S1椎间盘不能从安全三角入路到达椎间盘靶点者，采用小关节内侧缘入路）。将射频套管针（施乐辉配套穿刺针安全三角入路用20G/15cm/091mm/5mm小关节内侧缘入路选用20G/9cm/07mm/5mm）按设计的穿刺通道刺入目标椎间盘突出部位，经C型臂X光机证实穿刺达靶点后，连接射频机（美国施乐辉ET-20S），显示阻抗在150～300Ω，通过感觉及运动刺激测试，明确针头电极与相关神经、椎间盘组织的位置关系，确定电极针尖已进入目标椎间盘靶点位置，并且避开了非靶器官和神经。行60℃/30S治疗1周期，70℃/60S、80℃/60S各治疗1个周期，90℃/60S治疗4个周期，拔除射频电极，再次经C型臂X光机证实射频套管针位于靶点后，用5ml一次性注射器抽取浓度为60μg/ml的臭氧（德国卡特ozomed masic）5 ml，经射频套管针在20s内匀速注入椎间盘内。将射频套管针调整至椎间孔处或侧隐窝，有明显落空感后，注射碘海醇注射液1ml，C型臂X光机透视显示，造影剂沿神经根分布即注入5ml镇痛液(2%利多卡因注射液15ml+复方倍他米松注射液1ml+甲钴胺注射液500μg），多数患者可复制出原症状，注射完毕，拔出射频套管针，处理穿刺点，平卧15min，术后平卧硬板床休息，给予抗炎对症治疗。
14观察指标:术前1d及术后3d、3月、6月进行疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。术后3d、3月、6月进行疗效评价。
15术后3d、3月、6月采用Macnab标准进行疗效评价，根据改良的Macnab评定标准［1］：
优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；
良：偶有疼痛，能做轻工作;
可：有些改善，仍有疼痛不能工作；
差：有神经根受压表现，仍需进一步手术治疗。
2结果
56例患者术中或术后均未发生恶心、呕吐，胸闷，头痛等症状，未发生肺(气)栓塞、硬脊膜囊损伤或椎间盘感染等严重并发症。
对治疗前后进行疼痛视觉模拟评分（visual analoguescale VAS），见表1。治疗前后比较VAS评分有显著性差异(P＜005)。表2为术后3天、3月、6月进行疗效评价，VAS评分（表1）。
3讨论
腰椎间盘突出症发病机制比较复杂,长期的研究和临床观察发现，传统的机械压迫学说难以解释所有的临床现象，突出髓核的机械压迫并非导致腰腿痛的唯一原因［2］。突出的椎间盘组织可通过免疫介导合成和分泌多种炎性介质［3］，炎症介质通过级联反应的放大作用使炎症反应加剧，致神经根管内循环及代谢障碍，出现神经根水肿和炎症粘连。还可增强末梢神经和背根神经节敏感性，而导致下腰痛和坐骨神经痛［4］。
射频热凝靶点是通过刺入目标椎间盘突出部位的射频穿刺针尖裸露部位产生强射频电场，使针头裸露端周围的电解液变为低温等离子态，一方面使靶组织细胞以分子为单位解体，使突出髓核胶原蛋白凝固变性、体积缩小，减轻或解除对神经根的压迫［5］。另一方面可直接使伸入纤维环内层的伤害感受器消融,减轻损伤的纤维环、神经根水肿和椎管内的炎性反应，改变神经根周围的生化环境，减少椎间盘退变组织对神经的刺激，加上局部的温热效应，从而起到良好的治疗作用。
臭氧可消除化学刺激和自身免疫作用，达到消炎止痛目的。臭氧具有消融髓核和抗炎双重功效。包括减轻椎间盘内压和使突出的髓核缩小［6］。其治疗原理有：①氧化蛋白多糖。②抗炎作用。③镇痛作用：通过抑制无髓损伤感受器纤维和激活机体抗损伤系统，同时刺激抑制性中间神经元，以释放脑啡呔起到镇痛作用［7］。
选择性神经根阻滞是在透视下，通过造影剂分布，将镇痛药液更精确的注射于病灶，神经根周围注射镇痛药液（2%利多卡因注射液15ml+复方倍他米松注射液1ml+甲钴胺注射液500μg）则是利用糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，可减轻神经水肿和炎症反应［8］。解除该部位神经根组织细胞受压出现的炎性水肿;利多卡因可迅速止痛，使氧自由基的释放减少，使血管平滑肌松解，以及炎症反应和细胞损伤减轻，阻断痛觉传导通路的恶性循环。倪家骧等发现侧隐窝注射时，药液更容易达病灶区附近，使消除炎症的作用更强。
三联序贯疗法（射频热凝靶点+臭氧靶点注射+选择性神经根阻滞）在1次介入治疗操作中，合理运用3种微创疗法综合治疗，通过椎间盘减压、靶点消融及消除神经根管内炎症等治疗腰椎间盘突出症，疗效确切，安全微创，值得临床推广。
参考文献
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论文作者:李威华1张爱萍2
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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