（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）
摘要：肾上腺危象是在原发或继发肾上腺皮质功能不全基础上发生的威胁生命的危急重症，临床表现通常不典型，常常被误诊为急腹症、急性胃肠炎、休克、低血糖发作等疾病，导致治疗不及时。
关键词：肾上腺危象、流行病学、临床特点。
肾上腺危象（adrenal crisis,AC）系内分泌急症，是指在原发或继发肾上腺皮质功能减退（adrenal insufficiency,AI）情况下，由于感染、手术、激素撤退、创伤应激等诱因引起的肾上腺激素分泌严重不足而引起的一组症候群。由于该病常常急骤起病、临床表现非特异、加之在临床上大多数医生因本病系一孤儿病而对该疾病认识不足，延诊误治累见不鲜。因此，为提高对本病的认识，本文复习近年来有关肾上腺危象的研究文献，就其流行病学特征, 临床特点、诊断、治疗要点作一综述。
1.肾上腺危象的发生率和死亡率
有研究表明，在AI患者中，每100病人年大约有5-17例患者发生肾上腺危象，原发性AI患者似乎比继发性AI患者更易发生AC[1]。挪威有数据显示，每7例原发性AI患者中就有1例患者最终会死于肾上腺危象。但在另一项前瞻性研究中，随访2年每100人年发生0.5例致死性AC,据此数据估计，由于AI的患病率大约是2.2-4.2/10万，在未来十年里，欧洲将有超过5500–10,600例患者死于可以预防、可以治疗的AC。其中15%患者是由于自身免疫性因素引起原发性AI，42%患者是先天性肾上腺增生[2]。
2.肾上腺危象的危险因素及诱因
大约10%AC诱因未明，其余的主要诱因包括激素减量、感染、手术和压力等，值得注意的是,若患者既往有AC病史，此次在上述因素诱发下更容易发生肾上腺危象。全垂体功能减退或垂体-肾上腺轴功能减退引起的继发性肾上腺皮质功能减退，和原发性肾上腺皮质功能减退均容易发生AC。到目前为止，长期使用类固醇药物的患者占AC病患的3%，由于长期使用激素，下丘脑-垂体-肾上腺轴处于抑制状态，在应激、感染等情况下肾上腺无法分泌足够的皮质醇，而使这部分人群发生肾上腺危象的风险大大增加[3]。
Ipilimumab是一种单克隆抗体，常常用于治疗晚期黑色素瘤，它能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子（CTLA-4可抑制T淋巴细胞活化）[4]。Nivolumab也是一种单克隆抗体，用于治疗晚期（转移性）鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)患者，具有免疫检查点抑制活性和抗肿瘤活性[5]。Lomax[8]等研究发现无论Ipilimumab还是Nivolumab均可引起严重的垂体炎和(或)肾上腺炎从而诱发肾上腺危象。此外，抗癫痫药物、巴比妥类药物、依托咪酯、抗结核及抗真菌药物可以加速类固醇激素的代谢而引发肾上腺危象[6]。
原发性AI病因分为急性和慢性，急性主要包括：外伤或者服用抗凝药引起肾上腺出血、梗死，更少见的是严重感染，尤其脑膜炎亦可诱发。此外肾上腺部分或全部切除等因素导致肾上腺皮质激素分泌不足；慢性病因包括肾上腺因结核或自身免疫（艾迪生病）、原发肾上腺肿瘤或转移肿瘤引起肾上腺结构破坏。
继发性AI主要是由于外伤性脑损伤、肿瘤、下丘脑-垂体轴出血或缺血导致的促肾上腺皮质激素分泌不足而引起继发性肾上腺皮质激素分泌减少；同时持续超过3-4周静脉或口服使用糖皮质激素，甚至哮喘等局部使用糖皮质激素的情况，均可引起下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑制导致肾上腺皮质激素分泌不足[7]。
3.肾上腺危象的临床表现和诊断
目前国际上对肾上腺危象的定义仍存在争议，对于AC的定义并没有被普遍接受，在临床医生和研究中使用的定义也有很大的不同[8]。欧洲内分泌协会在2016年发布了原发性AI指南，在指南中提到AC至少需要满足下列条件中的两项以提示危重的疾病状态：①低血压（收缩压小于100mmHg或者收缩压降低超过20mmHg以上），腹痛，恶心、呕吐，出现精神症状，疲乏，发热；②实验室检查结果异常（低钠血症、低血糖、高钾血症、少数可以出现高钙血症）[9]。而在妊娠期间，由于孕妇激素与代谢发生了变化，同样易出现上述表现，因此当合并AC时，识别更是难上加难。当临床症状与妊娠状态不相符的时候，比如出现体重下降、低血糖、低血钠等线索时，需高度怀疑肾上腺危象[10]。
临床上高度怀疑肾上腺危象时，应在及时采取血样标本后立即给予治疗，待病情稳定后，可完善促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋实验（测定基础皮质醇，再静脉注射250ug ACTH，30分钟后测定皮质醇）或胰岛素耐量试验以明确诊断。
4.肾上腺危象的治疗
4.1肾上腺皮质激素治疗
立即静脉注射100mg糖皮质激素（儿童按照50 mg/m2来算），药物选择首选氢化可的松，其次是强的松及地塞米松，以后每6小时静脉滴注25-50mg氢化可的松[9]。
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4.2纠正水、电解质紊乱
根据患者年龄、基础疾病及心功能情况予以补充生理盐水，必要时补液过程中可予以心功能持续监测；对于合并低钠血症的患者，纠正低钠不宜过快，容易诱发脱髓鞘脑病；给予液体复苏的同时需关注血钾及酸碱平衡情况。
4.3对症及原发疾病治疗
有低血糖表现的患者可静脉予以输注高糖溶液；发热感染的患者在积极抗感染治疗的同时可予以物理降温，根据患者年龄、肝肾功能等情况来选择抗生素种类及剂量；低血压休克的患者积极予以液体复苏，必要时使用血管活性药物；凝血功能异常伴发出血的患者积极予以止血、输血治疗。在所有治疗原则上需注意原发疾病的治疗，从而提高治疗效果，改善患者预后。
参考文献
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论文作者:吴珏莅，周波
论文发表刊物:《医药界》2018年2月上
论文发表时间:2018/8/20
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