公共卫生服务体制亟待创新——以慢性病预防控制为例，本文主要内容关键词为：慢性病论文,公共卫生论文,为例论文,体制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2009年，中国政府启动新一轮医疗卫生改革，明确要求从中国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于“人人享有基本医疗卫生服务”目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。
本文拟从对人民健康影响最大、疾病负担最重的慢性病预防控制为切入点，探讨两大问题：第一，如何激励基层卫生服务机构和专业机构提供公共卫生服务；第二，政府如何提供政策和环境支持，促进人民群众接受公共卫生服务。
慢性病防控路径
中国慢性病快速上升，患病人数巨大，导致巨大的社会经济负担。目前，烟草使用、高盐高脂饮食摄入等危险因素的流行率日渐上升，慢性病发病年龄提前，患病周期长，严重损害劳动力健康、耗费高额医疗费用，使家庭和社会不堪重负。
当前，中国有2.2亿超重人群，1.8亿高血压患者，还有200万脑瘁中患者，150万冠心病患者，50万肺癌患者。此外，还有一亿多吸烟者，不健康饮食者、酗酒者更是不在少数。这些都是造成慢性病的危险因素。如不能有效干预，必将引发严重的医疗困境。
2009年和2010年世界经济论坛《全球风险评估报告》曾指出，未来10年，在各种长期风险中，慢性病导致经济损失的严重性和发生的可能性均高于金融危机，其经济损失的严重性与石油天然气价格上涨和资产价格崩溃处于同一水平。
慢性病的防治，个人和政府都有责任。新一轮医疗体制改革，也把预防重大慢性病作为目标之一。但是，政府的责任是要营造一个良好的外部环境，促使人们摒弃危险行为，接受健康的生活方式。
慢性病预防控制，目标主要有二：一是政府公共部门发挥领导力，建设一个良好的政策环境，减少导致慢性病患病的危险因素，从源头上减少慢性病的发生；二是对中国2亿左右高血压患者、数千万糖尿病患者，实施有效治疗和管理控制，减低脑卒中等并发症发生率。
在慢性病防控中，促进公共卫生服务均等化，是从源头上缓解看病难、看病贵的重要举措，是新一轮医改成功的关键。而要实现公共卫生服务均等化，首先要确保社区卫生服务运行机制的正常化。
其次，要促进社区卫生服务中心或乡镇医院开展规范的基本公共卫生服务，需要有专业的公共卫生机构进行技术指导和监督评估，确定服务内容，建立监督指导和评价机制，形成规范的工作流程。其实，慢性病的基本公共卫生服务，应与母婴保健、计划免疫接种一样，但目前却缺少专业机构的指导和监督评估，这种现状必须尽快改变。
最后，也是最重要的，公共卫生服务均等化，不仅包括基本公共卫生服务，还包括重大的公共卫生服务。而这些服务的提供，不是卫生部门一家之事，各部门都要出台相应的政策和立法。今后，在全国开展大型公共卫生项目，应科学确立公共卫生服务的内容、监管与指导，满足效果评估的需要。
基层卫生服务短板
在基本卫生服务中，慢性病管理的目标是持续了解、记录病人的情况，提高病人的依从性，确保按时服药，改变危险行为和危险因素，诸如改变高盐高脂的饮食习惯、戒烟、运动，保持心情舒畅。同时，出现并发症征兆时，能及时到上一级医院诊疗。此后，社区卫生服务中心又能连续追访，提供咨询和指导。
上述特点需要患者找到一个令人信服的社区卫生服务中心，还要求在患者和社区卫生服务机构的大夫们之间建立一种持久的医患关系。同时社区卫生服务中心应提供一种综合、持续、以病人为中心的保健，建立一种自我参与式的、终身负责的管理机制。
社区卫生服务中心的大夫们是否明确其服务的对象，能否和社区内慢性病人建立稳定、长期和个人的联系，是测试这种服务是否实现的基本指标。中国很多地区均报告卫生服务的覆盖率高于90％，但是，并没有真正建立一种“以病人为中心”的卫生保健服务模式。在大多数地区，卫生服务依然以疾病和治疗为重点，医患关系仅止于患者就诊时。
按世界卫生组织的标准，判断这种服务模式是否形成，关键指标包括：病人是否选择了一个正规、令人信任的保健提供者作为服务的起点，是否建立了持续长久的医患关系；此后，能否提供综合的、以病人为中心的保健服务，甚至让整个家庭都参与进来。
但是，中国目前在基本医疗服务中，并没有强调这样的观点，更多考虑的是技术手段，包括电子档案、管理软件等等。这些当然都是必要的，但由于对医疗服务的提供者缺乏有效激励，患者也缺乏选择的自由，很难形成一种自愿的、稳定的医患关系。
建立以患者为中心的基层卫生服务模式，不能一蹴而就。但是，如果一开始没有认识到这一点，只是通过简单指定，采取简单“拉郎配”的办法，一定很难达到预期目的。
目前，中国社区卫生服务中心和乡镇卫生院，正在按新医改的要求，负责建立居民健康档案，展开对高血压、糖尿病人的管理。这项工作全面展开至今，尚不到两年，还不具备大规模评价的条件。
在一些地区，慢性病的预防控制已进入社区，取得了初步成果。比如，对北京不同社区和浙江嘉兴的研究表明，接受管理的高血压患者，在健康知识的了解上有所改进。但在健康行为的习得、健康生活方式的养成及血压控制方面，效果不明显。
激励机制亟待理顺
在新医改中，为了切断社区卫生服务的趋利性，社区卫生服务机构率先实行“收支两条线”管理。所谓“收支两条线”，即在提供卫生服务过程中，社区卫生机构的收益要全额上缴，卫生服务人员的工资及相关运营经费由财政专户拨付。
但是，仅仅切断卫生服务的趋利性，并不能确保“人人享有基本卫生服务”。这是因为：
社区医生提供大量的基本公共卫生服务，但是与慢性病防控相关的基本公共卫生服务却不足，如对高血压、糖尿病的管理，要求一定的技能，更要求社区医生的耐心和细心。其有效执行仰赖于一个好的激励机制，否则就会出现安徽等地的“假服务”。
“非盈利性”使社区卫生服务机构和医生缺乏激励，干多干少一个样，必然会降低社区医生的工作热情，难以建立长久持续的医患关系。事实上，目前在很多社区卫生服务中心，这种现象相当多见。
随着社区医疗费用的增加，政府投入会严重不足。如果社区卫生服务机构仅仅依托政府投入，减免医疗费用，而不在服务的内容和服务质量的改进上有所作为，很难真正实现社区卫生服务的目标。
官方材料显示，2009年8月至2010年底，全国已有超过50％的基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，但与此同时，这些机构却出现了较大收支缺口。因此，去年年底的国务院常务会议要求，“必须同步落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式”。
在“收支两条线”的制度背景下，确立对社区卫生服务机构和社区医生的激励机制和绩效考核指标，是改进社区卫生服务质量的关键。但是，“收支两条线”后，社区卫生服务的激励不足，已经制约了服务质量的提高，服务的公益性无从实现。
社区卫生服务公益性，其内涵就是追求服务成本最小化，实现社会福利最大化。比如，指导居民改变生活方式，提供这些服务的要点并不难，难的是如何建立一种新的激励机制，确保社区医生有动力、有耐心、有技术提供这些服务。
今后，社区卫生服务的改革目标，应是从运行机制、补偿机制和考核机制等方面着手，探索和建立“三位一体”的社区卫生服务公益性机制。
当前亟待解决的问题是，在实施基本药物制度、切断社区卫生服务中心的“盈利”倾向后，如何以促进人群健康为目标，建立慢性病控制的效果考评和激励机制，有效指导患者改变生活方式和行为。
公共政策应指向健康
应当明确，仅在社区卫生服务层次上实施慢性病防控，效果是不大的。要真正有效防控慢性病，需要在国家层面或全球层面推广，改进人们的生活方式和信念，有效改变个体的行为和生活方式。
这包括，在面包里添加叶酸、对烟酒课以重税；推荐使用低钠盐，并要求食品加工业提供低盐类食品。这些公共卫生干预措施，如在国家或国际层面加以推进，就可以挽救数以百万计的生命。
事实上，人群的健康绝不只是卫生部门单独行动的结果，卫生部门之外的政策和行动非常重要。比如，减少吸烟和二手烟暴露、降低盐和脂肪的摄入、增加体力活动和体育锻炼，降低静坐生活方式的比例等，这些都是降低慢性病危险因素的重要工作，必须由各部门协同合作，才能有所改观。
这些项目，看似简单，但实际执行最难。这其实是与人们的生活方式及习惯势力“战斗”，要求所有政策都要体现对公众“健康”的支持。以烟草控制为例，如果仅仅由卫生部门负责“吸烟有害健康”的教育，或在医疗机构禁止吸烟，帮助吸烟者戒烟，很难有效控制人群的吸烟流行和二手烟暴露。
因此，必须按世界卫生组织牵头制定的《烟草控制框架公约》的精神，从立法的角度，出台全国性法律法规，确保人们在室内公共场所和工作场所免受二手烟危害，提高烟草制品价格，全面禁止烟草广告、促销和赞助，在烟盒更大区域明示吸烟的危害。
与此同理，在控制高盐高脂食品中，也需要食品工业、餐饮行业等部门的鼎力协助。以上这些，都需要政府出台相关政策、制度和规章，并促进有效执行。
与此同时，应该清醒认识到，提供公共卫生干预服务，特别是提供慢性病预防的公共卫生服务，到底选择哪些服务产品，这是一项复杂的事情。尤其是当前很多干预和服务措施，处在探索阶段。比如，如何科学论证，确定服务内容，确定服务标准和流程，保证服务内容和服务产品的科学性、可行性，以及产生的效果和效率等，显得非常重要。
举例来说，目前卫生部正在开展为期一年的女性乳腺癌筛查项目，该项目由中央财政拨专项经费1938万元，对全国30个省（市区）、53个县（区）的53万名适龄妇女，推行乳腺健康教育，由受过培训的当地医生，为其提供免费、安全和专业的乳腺检查。
该项目的目标很清楚，是为了让乳腺癌病人早发现、早治疗，提高生存率、降低死亡率。就其目标来说，这无疑是很好的。但是，值得探讨的是，为了实现乳腺癌筛查的目标，借鉴国外成功经验，推进健康促进教育可能更为有效。
美国就有成功的案例。1987年，美国国家卫生服务调查表明，超过50岁的白人妇女中，只有1/3报告曾做过乳腺癌筛查，非洲和西班牙裔美国人接受乳腺癌筛查的比例更低。
为了提高筛查率，美国乳腺健康项目在妇女收视率最高的电视频道和时段播出相关信息，并针对不同人群采取不同的策略。
比如，这些倡议包括：“为了长寿，一年一次的乳腺癌筛查很有必要！”“为了你的健康和家庭，今天就去检查你的乳腺吧！”对亚裔妇女，母亲没有文化，认为乳腺筛查浪费钱，就把传播对象改变为子女：“爱你的妈妈，就带她去检查乳腺吧！”
在一些城市，还开展了综合性的干预项目，诸如教育妇女认识早期筛查乳腺癌的重要性，指导其掌握乳腺自查技术，提供免费红外线乳腺筛查，对可疑患者实施乳腺临床检查，必要时进行医学随访等。
此后，通过电话调查的评价表明，接受抽样调查的妇女中，39％的人都知道了乳腺癌筛查项目。该比例推算到全国，美国约170万的目标人群都对这个项目有所了解，女性乳腺癌筛查率提高到50％以上。这或能对中国推行类似项目提供借鉴。
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